Identificação: J.P. 75 anos. masculino, aposentado.

Queixa principal: Dor no pescoço.

HMA: ILICIDAS:

Paciente refere que tem dores no pescoço na região posterior ao acordar que passam durante o dia. Ao ser questionado sobre a postura durante o sono ele relata utilizar 4 travesseiros para apoiar sua cabeça. Questionado sobre a necessidade dos travesseiros ele diz precisar deles para ver televisão ou fazer leituras, pois não enxerga direito. Alega nao ter problemas para a leitura proxima ou distante. Não sabe desde quando tem a dificuldade, mas alega nao ter inciado agudamente. Nega outros sintomas.

HMP:
Nega asma, HAS, alergias, cirurgias. DM há 6 anos, não muito fiel a dieta. As vezes esquece-se da medicação. Hemoglobina glicada de 9%.

HMF:
Desconhece doenças familiares.

CHV:
Alimenta-se balanceadamente, evita doces normalmente. Não realiza atividades físicas. Nega fumo, álcool e drogas.

PPS:
Mora com o esposa, uma vidra tranquila.

RS:
Sem queixas.

Exame físico:
BEG, LOTE, corado, hidratado, eupnêico, anictérico.

PA: 120/80, FR: 18 FC: 80 temp: 37ºC SO2: 99%

mucosas coradas, sem adenomegalias. BCRNF, MV+ bilat sim SRA.
Abdome inocente.
Membros sem alterações.

Acantose nigricans em dorso do pescoço.

Ao avaliar a visão encontrou-se:

pupilas isofoto, musculatura adequadamente responsiva, sem nistagmo ao estresse de lateralização(como se testa o nistagmo, sempre forçando as laterais), perda de campo visual periférico importante em ambos os olhos.

Como se difere esta perda visual da perda visual do caso anterior?

Qual a relação com DM neste caso?

Qual o diagnóstico?

Como prevenir e tratar?

CURIOSIDADE:

PARA REFLETIR:

“O interesse na doença, na verdade, faz parte de um interesse maior, um interesse que todos nós temos, e que é o interesse pela vida em si mesma”. 

                                                      Thomas Mann.

Referência:

Scliar, M. O livro da medicina. São Paulo: Schwarcz, 2000

CASO CLÍNICO XI - SEMIOLOGIA II:

Anamnese:

Identificação: RF; 40 anos; feminino; parda; católica; funcionária de indústria de materiais de construção (exposição à silica); casada; natural de Curitiba-PR; reside em Bigorrilho – Curitiba; Referência: o próprio paciente.

Queixa Principal: “Falta de ar e cansaço”.

História da Moléstia Atual: paciente refere dispnéia progressiva aos esforços há 6 meses com piora na última semana, acompanhada por astenia, tontura, edema em membro inferior (pior ao final do dia). Neste período, também apresentava disfagia e refluxo gastroesofágico. Nega febre, dor torácica, emagrecimento, náusea ou outros sintomas associados.

História Mórbida Pregressa: Nega doenças da infância. Como comorbidade atual refere apenas depressão (em uso de escitalopram 15mg). Nega internamentos/cirurgias anteriores e alergias.

História Mórbida Familiar: Mãe com hipotireoidismo e irmã com Lúpus.

Condições e Hábitos de Vida: reside em casa de alvenaria, com luz, esgoto e água encanada, sem animais peridomiciliares. Possui alimentação com horário regular. Nega tabagismo e etilismo.

Perfil Psicosocial: Mora com o marido. Constumava praticar exercicios fisicos, mas no momento não consegue realizar pelas limitações da doença.

Revisão de Sistemas: Não há outras queixas.

Exame físico:

Geral: paciente em regular estado geral (REG), corado, hidratado, anictérico, LOTE.

PA: 120X80; Pulso: 94; FR: 20; T: 36,2ºC.

Cabeça e pescoço: mucosas coradas e hidratadas. Sem linfonodomegalia. Jugulares ingurgitadas.

Aparelho respiratório: dispnéica, mv + bilateralmente, som claro atimpânico a percussão, expansibilidade e FTV normais. Sem ruidos adventícios.

Aparelho cardiovascular: bulhas cardíacas rítmicas e hiperfonese de P2. Sem sopros.

Abdome: plano, RHA presentes, flácido, timpânico a percussão, indolor a palpação, ausência de massas palpáveis. Hepatimetria 14 cm, palpavel a 2cm do rebordo costal.

Membros: edema bilateral em MMII 1+/4+, pulsos presentes, fenômeno de Raynaud. Panturrilhas livres.

        (Imagem: reumatologia Santa Casa- SP)

Pele: espessamento cutâneo simétrico e bilateral nos dedos das mãos. Telangiectasias em face e mãos. Mobilidade reduzida de pálpebras, boca e bochechas com perda da elasticidade, sulcos radiais ao redor dos lábios e microstomia. Nariz de aspecto pinçado. Perda de partes moles nas pontas dos dedos (acro-osteólise?). carocos subcutâneos indolores e firmes nos coxins dos dedos e palma das mãos.

Muscular-esquelético: rigidez generalizada. Contraturas nas articulações interfalangeanas .

Exames complementares:

Laboratoriais: normais.

Eletrocardiograma: desvio direito do eixo e hipertrofia ventricular direita.

Ecocardiografia com doppler: pressão arterial sistólica das artérias pulmonares >30mmHg.

FAN: positivo (anticorpos anti-centrômeros)

RX tórax: área cardíaca aumentada.

Perguntas:

    1.   Qual situação aguda está presente? Qual exame poderia confirmar este quadro?

     2.   Qual síndrome consta neste caso clínico?

   3.   Qual exame pode contribuir para saber a etiologia do fenômeno de Raynaud neste caso?

   Respostas:
  

    1.   Hipertensão pulmonar. Cateterismo cardíaco direito.

    2.   Síndrome de CREST

(       C) Calcinose

(       R) Fenômeno de Raynaud

(       E) Distúrbio esofágico

(       S) Esclerodactilia

(       T) Telangiectasias

    3.   Capilaroscopia periungueal + FAN (anti-centrômeros)

    Diagnóstico: HIPERTENSÃO PULMONAR POR ESCLERODERMIA SISTÊMICA

           

          A esclerodermia é um distúrbio do tecido conectivo raro em que há um processo de substituição da arquitetura tecidual por fibrose. Acomete mais indivíduos na faixa dos 30 aos 50 anos, da raça negra e mulheres. Sua patogênese envolve mecanismos vasculares, predisposição genética, fatores ambientais (ex: exposição à sílica) e auto-imunes.

           Pode ser classificada como: localizada (linear ou em placas) ou sistêmica (limitada ou difusa). 

          Clinicamente, pode apresentar calcinose cutânea, fenômeno de Raynaud, distúrbio da motilidade esofágica, esclerodactilia, telangectasias caracterizando a síndrome de CREST. O acometimento cutâneo, na forma limitada, tem início indolente, limitado aos dedos, distal aos cotovelos e face, com progressão lenta. O fenômeno de Raynaud precede o comprometimento cutâneo na forma limitada. Pode apresentar também artralgia, fadiga e hipertensão pulmonar.

         A hipertensão pulmonar na ES limitada pode apresentar-se como manifestação isolada, não estando associada à fibrose. Evolui com dispnéia rapidamente progressiva aos esforços, evoluindo com insuficiência cardíaca direita e cor pulmonale. Inicialmente, radiografia de tórax e a prova de função pulmonar mostram-se normais. O ecocardiograma com Doppler tem-se mostrado o método não invasivo mais eficiente para a aferição da pressão em artéria pulmonar na ES.

     Referências:

     HARRISON, Tinsley Randolph; FAUCI, Anthony S. Harrison manual de medicina. 17. ed. Porto Alegre: AMGH Ed., 2011.

    SKARE, Thelma Larocca. Reumatologia: princípios e prática. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007.

    Hipertensão pulmonar e esclerose sistêmica. J. bras. pneumol.,  São Paulo ,  v. 31, supl. 2, Aug.  2005 .

   

     Dâmia Kuster Kaminski Arida

Semiologia I: Cardiologia

CURIOSIDADE:

O que é o refluxo hepatojugular?

É o aumento na pressão venosa jugular (PVJ), que deve ser examinada a 45°, consequente ao aumento da pressão no quadrante superior direito do paciente por pelo menos 10 segundos até 1 minuto. O sinal é positivo quando há um aumento prolongado maior ou igual a 3 cm na PVJ. Significa insuficiência ventricular direita (ICD). É importante ressaltar que a pressão pode ser exercida na região periumbilical, pois quando há ICD também existe hepatomegalia dolorosa. Além disso, deve-se pedir ao paciente para não realizar manobra de Valsava (tosse, força) durante o teste para não ocorrer falso-positivo.

      

CASO CLÍNICO XI:

Identificação: 53 anos, masculino, branco, comerciante, casado, natural e residente de Curitiba-PR.

QP: “Dor no peito”

HMA: Paciente iniciou quadro de dor retroesternal súbita há 3 horas. Refere dor de grande intensidade, do tipo em facada, com irradiação para região interescapular e membro inferior esquerdo, de duração contínua. Sem alívio ao decúbito dorsal ou com uso de analgésicos. Como sintomas associados relata sudorese, palpitações e hematúria. Nega náusea, síncope, dor ventilatório dependente, febre e dor lombar.

HMP: Nega internamentos e operações anteriores. Paciente hipertenso há 16 anos sem tratamento prévio e atual. Nega DM, dislipidemia e doença vascular periférica. Não faz uso de medicações de uso contínuo.

HMF: Pai faleceu aos 52 anos de IAM e mãe faleceu aos 74 anos de acidente. Não tem irmãos.

CHV: Etilista de 1 garrafa de cerveja/dia há 20 anos. Nega tabagismo e tóxicos.

EXAME FÍSICO

GERAL: Paciente em REG, hidratado, normocorado, cianótico (2+/4+), anictérico, consciente e orientado. PA: 190-125mmHg; pulso: 86 bpm; FR: 20 rpm; T: 36,5°C.

C/P: Mucosas úmidas. Cianose perilabial. Oroscopia normal. Ausência de sopros cervicais e jugulares não ingurgitadas.

CPP: MV + bilateralmente e simétrico sem RA.

ACV: BCRNFSS

ABDÔMEN: globoso, flácido com RHA presentes. Ausência de dor ou massas a palpação.

VASCULAR PERIFÉRICO: MIE cianótico e com discreta perda da sensibilidade. Pulsos da artéria femoral, poplítea e pediosa esquerdas não palpáveis.

EXAMES COMPLEMENTARES:

ECG: 


              

Qual a principal hipótese diagnóstica?

Qual a conduta a partir desse momento?

Qual a diferença entre emergência hipertensiva e crise hipertensiva?

Por que há hematúria?



EVOLUÇÃO:

Continuação do Caso na Resposta:

Estabelecido a monitorização e tratamento da emergência hipertensiva com nitroprussiato de sódio EV e metoprolol EV.

Raio-x de Tórax: normal

Qual exame pedir para confirmar a hipótese diagnóstica?

Angiotomografia: dissecção aórtica do tipo B de Stanford com hipoperfusão do rim esquerdo.

Aortografia: 

Imagem de dupla luz em aortatorácica descendente (dissecção de aorta tipo B de Stanford).

RESPOSTA AO CASO CLÍNICO XI:

O diagnóstico é dissecção aguda de aorta associado com emergência hipertensiva. Crise hipertensiva é dividida em emergência ou urgência hipertensiva. Urgência é caracterizada geralmente por uma PAD maior ou igual a 120mmHg e a emergência é quando associado a isso há lesão de órgãos alvo (LOA). A paciente do caso apresentava dissecção aguda de aorta que é um exemplo de LOA. Já a dissecção aguda de aorta é caracterizada pela delaminação das paredes da aorta, permitindo a infiltração de uma coluna de sangue que separa as camadas aórticas criando duas luzes, a falsa e a verdadeira.

Existem alguns fatores de risco para dissecção aguda de aorta como HAS, valva aórtica bicúspede, estenose valvar aórtica, coarctação de aorta, síndrome de Marfan, síndrome de Turner, síndrome de Ehler-Danlos, síndrome de Behçet, policondrite recorrente e portadores de prótese valvares aórticas com ectasia da aorta ascendente. A gravidez também predispõe pela embebição edematosa da parede aórtica e alteração da composição de mucopolissacarídios. A classificação de Stanford é a mais utilizada atualmente onde a lesão do Tipo A o orifício de entrada é na aorta ascendente e a do Tipo B é na aorta descendente. É importante ressaltar que o tipo A é mais grave e necessita de tratamento cirúrgico imediato. Já o tipo B é preconizado inicialmente o tratamento clínico, reservando o tratamento cirúrgico só para casos complicados com hemotórax, insuficiência renal e isquemia visceral ou de membros inferiores.

A apresentação clínica é com uma dor torácica de forte intensidade, de aparecimento súbito e acompanhada de sintomas neurovegetativos. Essa dor tem localização variada com irradiação para as costas e para o abdômen, não melhorando ao decúbito e administração de vasodilatadores ou analgésicos. Dependendo da altura pode haver sintomas neurológicos, paresia de membros inferiores, abdômen agudo vascular, isquemia renal pode determinar IRA. Hematúria com oligúria ou anúria pressupõe a comprometimento de artérias renais. O choque cardiogênico sugere ruptura intrapericárdica da aorta ou ainda IAM por laceração dos óstios coronários. No exame físico, podemos encontrar assimetria de pulsos, sinais de tamponamento cardíaco (tríade de Beck: hipotensão, ingurgitamento jugular e abafamento de bulhas), sopro de insuficiência aórtica e alterações neurológicas.

O exame indicado para confirmar o diagnóstico é a angiotomografia para os casos agudos.

José Vitor Martins Lago

Identificação: A.P. 55 anos. feminino, dona de casa.

Queixa principal: cegueira.

HMA: ILICIDAS:

Paciente refere início há 5h de cegueira no olho direito numa área dentro do quadrante lateral inferior que estende-se até próximo do centro. A cegueira ocorreu como um evento súbito enquanto fazia leitura. Nega outros sintomas, nega dor. Nega recuperação visual no período.

HMP:

Nega asma, DM, HAS, alergias, cirurgias. Porém não vai ao médico há 30 anos.

HMF:

Desconhece doenças familiares.

CHV:

Alimenta-se “bem” come de tudo (a inspeção IMC claramente maior do que 30) com dieta rica em frituras. Evita doces. Não realiza atividades físicas. Nega fumo, álcool e drogas.

PPS:

Mora com o esposo e um filho, uma vidra tranquila.

RS:

Sem queixas.

Exame físico:

BEG, LOTE, corado, hidratado, eupnêico, anictérico. Paciente apresenta-se ligeiramente ansiosa.

PA: 160/120, FR: 18 FC: 85 temp: 37ºC SO2: 99%

mucosas coradas, sem adenomegalias. BCRNF abafadas, MV+ bilat sim SRA.

Abdome inocente.

Membros sem alterações.

Acantose nigricans em dorso do pescoço. Xantelasmas.

O exame de fundo de olho do olho direito:

O exame de fundo de olho do olho esquerdo:

Qual o evento que desencadeou a cegueira parcial?

Qual a doença que a paciente tem que propiciou as alterações na retina? Quais os nomes das alterações em cada olho?

Qual a fisiopatologia das duas alterações?

Qual a conduta neste caso? A cegueira é reversível? É progressiva? É recorrente? É evitável? Como?

CURIOSIDADE:

QUERES SER MEDICO?

“Queres ser médico, meu filho? Essa aspiração é digna de uma alma generosa, de um espírito ávido pela ciência. Mas, pensastes no que se transformará tua vida? [...] Pensa bem enquanto há tempo. Mas se, indiferente à fortuna, aos prazeres, à ingratidão; e sabendo que te verás, muitas vezes, só entre feras humanas, ainda tens a alma estóica o bastante para encontrar satisfação no dever cumprido, se te julgas suficientemente recompensado com a felicidade de uma mãe que acaba de dar a luz, com um rosto que sorri porque a dor passou, com a paz de um moribundo que acompanhastes até o final; se anseias conhecer o Homem e penetrar na trágica grandeza de seu destino, então, torna-te médico meu filho.” (Esculápio)

http://www.youtube.com/watch?v=4tSmGrXkUgA

Referência:

http://projetomedicina.com.br/site/projeto/artigos/499-os-conselhos-de-esculapio

SEMIOLOGIA II - CASO CLÍNICO X:

Anamnese:

Identificação: PF; 26 anos; masculino; caucasiano; professor de educação física; solteiro; natural de Curitiba-PR; reside em Bigorrilho– Curitiba; Referência: o próprio paciente.

Queixa Principal: “Dor nas juntas”.

História da Moléstia Atual: Paciente refere ter iniciado há uma semana com artralgia intensa em joelho esquerdo e há dois dias também em tornozelo direito, associada a mal-estar geral, calafrios (febre não aferida), dor em região baixa das costas (mal especificada) e dor no calcanhar direito ao pisar. Refere que há 3 semanas apresentou episódio de disúria com secreção mucopurolenta, mas que agora apenas permanece o edema em meato urinário. Nega sintomas urinários no momento, sintomas gastrintestinais ou outros sintomas associados.

História Mórbida Pregressa: nega doenças da infância, comorbidades atuais, internamentos/cirurgias anteriores e alergias.

História Mórbida Familiar: nega doenças na família.

Condições e Hábitos de Vida: Reside em casa com luz, esgoto e água encanada, sem animais peridomiciliares. Possui alimentação com horário regular, mas se alimenta fora de casa todos os dias. Nega tabagismo e etilismo. Refere não ter parceira fixa e não usar preservativo nas relações sexuais.

Perfil Psicosocial: Mora com os pais. Como hobbie, trabalha como DJ em festas noturnas. Está incomodado com a doença, pois impede sua mobilidade para exercer sua profissão.

Revisão de Sistemas: Não há outras queixas pertinentes.

Exame físico:

Geral: paciente em regular estado geral (REG), hipocorado, hidratado, anictérico, LOTE.

PA: 120X80; Pulso: 104; FR: 18; T: 37,8ºC.

Cabeça e pescoço: mucosas hipocoradas e hidratadas. Sem linfonodomegalia. Jugulares não ingurgitadas. Úlcera oral rasa e indolor em palato duro. Conjuntivite bilateral.

Aparelho respiratório: eupnéico, mv + bilateralmente, som claro atimpânico a percussão, expansibilidade e FTV normais. Sem ruidos adventícios.

Aparelho cardiovascular: bulhas cardíacas rítmicas e normofonéticas. Sem sopros.

Abdome: plano, RHA presentes, flácido, timpânico a percussão, indolor a palpação, ausência de massas palpáveis. Hepatimetria normal.

Membros: pulsos presentes, perfusão normal.

Pele: Lesões papulomatosas em sola da mão e planta dos pés, descoloração ungueal amarelada ou branca com espessamento.

Genital: úlceras rasas, não dolorosas, serpinginosas, que circundam o meato urinário.

Muscular esquelético: Artrite em joelho esquerdo e tornozelo direito. esporão na inserção da fáscia plantar direita.

Perguntas:

     1.   Quais são os diagnósticos diferenciais?

     2.   Quais exames complementares podem auxiliar no diagnóstico?

     
   Respostas:

    1.   Diagnósticos diferenciais:

a.   Artrite reativa

b.   Artrite enteropática (evidências de doença inflamatória intestinal)

c.    Artrite séptica (artrite é migratória, sintomas sistêmicos são proeminentes, liquido sinovial infeccioso)

d.   Artrite psoriática (mas o inicio é gradual, afeta mais membros superiores, não apresenta úlceras orais, uretrite e sintomas intestinais).

    2.   O diagnóstico é clínico, na presença de uma artrite aditiva ou tendinite inflamatória aguda assimétrica com história prévia de diarréia ou disúria.

        Mas deve-se realizar uma ARTROCENTESE para análise do liquido sinovial, que na artrite reativa apresenta-se com padrão inflamatório, glicemia normal, aumento de complemento e cultura estéril, excluindo diagnóstico diferencial de artrite séptica. Outros exames complementares podem auxiliar no diagnóstico: PROVAS DE ATIVIDADE INFLAMATÓRIA (estão elevadas durante a fase aguda), HEMOGRAMA (pode haver anemia), presença de HLA B27. No momento do diagnóstico a infecção precipitante pode não estar presente. Mas EVIDÊNCIAS SOROLÓGICAS de infecção recente podem estar presentes, tais como elevação de anticorpos para Yersinia, Salmonella e Chlamydia, por exemplo. Em formas persistentes da artrite reativa, podem aparecer ALTERAÇÕES RADIOLÓGICAS (erosões marginais, perda de espaço articular, periostes, etc). Sacroileíte e espondilite são sequelas tardias.

    Diagnóstico: ARTRITE REATIVA

         A artrite reativa é uma artrite não purulenta aguda reativa a uma infecção em outra parte do corpo. Começa 2 a 4 semanas após uma diarréia ou exposição sexual, acometendo mais jovens e homens. Os patógenos identificados como gatilhos são: Shigella, Salmonella, Yersinia enterolitica, Y. pseudotuberculosis, Campylobacter jejuni, Chlamydia trachomatis. Também há evidências da associação com Clostridium difficile, Campylobacter coli, certas cepas de E. coli, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitaluim entre outros.

     Clinicamente, pode apresentar manifestações variadas, desde uma monoartrite isolada, transitória, ou uma entesite, até uma doença multissistêmica grave. Pode apresentar a tríade clássica: uretrite, artrite e conjuntivite. A uretrite costuma ser a primeira manifestação. Apresenta disúria, secreção mucopurulenta, pênis com edema e eritema no meato urinário. A conjuntivite em geral é bilateral e aparece em seguida da uretrite ou concomitantemente. O último elemento da tríade é a artrite, que surge várias semanas depois. Afeta mais membros inferiores (tornozelo, joelho e pé) e se apresenta de forma oligoarticular, aditiva, assimétrica e muito dolorosa. A artrite persiste por 3 a 5 meses, podendo chegar até 1 ano de evolução. Dores na coluna e na parte baixa das costas são comuns (inflamação, espasmo muscular, sacroileite aguda).  Pode apresentar manifestações cutâneas como ceratoderma blenorrágico (lesão papulomatosa em sola da mão e planta dos pés, rash limitado e transitório), balanite circinata (úlceras rasas, não dolorosas, serpinginosas, que circundam o meato urinário), úlceras orais (em palato duro ou na língua, rasas e indolores), alterações ungueais (descoloração amarelada ou branca com espessamento). Pode manifestar-se com outros achados como febre, perda de peso, manifestações cardíacas e em sistema nervoso central.

    Referências:

   HARRISON, Tinsley Randolph; FAUCI, Anthony S. Harrison manual de medicina. 17. ed. Porto Alegre: AMGH Ed., 2011.

    SKARE, Thelma Larocca. Reumatologia: princípios e prática. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007.

     Dâmia Kuster Kaminski Arida

Semiologia I: Cardiologia

CURIOSIDADE:

O que é pressão diferencial? Qual a utilidade clínica?

É a diferença entre a PA sistólica e a diastólica, ou seja, uma pressão de 120-80mmHg, a pressão diferencial é 40mmHg. São considerados valores normais de pressão diferencial entre 30-60mmHg.

      Quando os valores são inferiores a 30mmHg, fala-se que é convergente. Durante o sono isso pode ocorrer fisiologicamente, contudo existem alguns estados patológicos que também causam pressão convergente. Dentre eles podemos citar: hipotensão arterial aguda, estenose aórtica, derrame pericárdico, pericardite constritiva e insuficiência cardíaca grave.

Já quando essa subtração resulta acima de 60mmHg é denominada pressão divergente. Isso acontece nas síndromes hipercinéticas (hipertireoidismo, fístula arteriovenosa, insuficiência aórtica) e na fibrose senil dos grandes vasos.

Referência Bibliográfica:

PORTO, C. C.; PORTO, A. L. Semiologia médica. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011.

CASO CLÍNICO X:

Identificação: MDS; feminino; 71 anos; branca; natural e residente de Curitiba-PR; evangélica; aposentada trabalhava como doméstica.

QP: “Dor no peito”

HMA: Paciente refere dor em região retroesternal com início há 4 horas, quando estava dormindo. Refere dor com piora gradual e de grande intensidade no momento, de caráter constritivo, com irradiação para braço esquerdo e de duração contínua. Nega posição de alívio e/ou piora decúbito dorsal. Associado ao quadro refere sudorese e náusea. Nega dispneia, dor ventilatório dependente, vertigem, síncope, palpitações. 

HMP: Nega internamentos e operações anteriores. Relata HAS em uso de hidroclorotiazida 25 mg 1x/dia e losartana 50 mg/1x dia. Nega DM, dislipidemia conhecida e outras morbidades.

HMF: Pai faleceu aos 48 anos de AVE e mãe aos 60 anos de IAM.

CHV: Alimentação balanceada. Tabagista 32 maços/ano. Nega etilismo e não pratica exercícios físicos.

EXAME FÍSICO:

GERAL: Paciente em REG, LOTE, anictérica, hidratada, normocorada, acianótica. PA: 100-70mmHg; pulso: 96 bpm; FR: 24 rpm; T: 36,6°C.

C/P: Mucosas úmidas e coradas. Ausência de sopro carotídeo. Jugulares não ingurgitadas.

CPP: MV + bilateralmente e simétricos sem RA.

ACV: Bulhas cardíacas rítmicas normofonéticas com presença de B4, sem sopros.

ABDÔMEN: Ausência de dor ou massas a palpação.

VASCULAR PERIFÉRICO: Pulsos presentes bilateralmente e simétricos.

EXAMES COMPLEMENTARES:

ECG:

Qual a conduta a partir desse momento? Aguardar enzimas miocárdicas?

O que representa a B4?

O que não bate no ECG com a história clínica?

Quais os principais diagnósticos diferenciais de dor torácica?

RESPOSTA AO CASO CLÍNICO X:

O diagnóstico é infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST. Existem algumas características importantes da dor típica de IAM como início da dor com aumento progressivo maior ou igual à 30 minutos, localização retroesternal, em constrição, compressão, queimação ou peso com irradiação para ombro esquerdo, MSE, pescoço e epigástrio com sintomas associados como dispneia, fraqueza, sudorese, náuseas e vômitos. Essas características de dor classificam em dor definitivamente anginosa (A) como a da paciente. Outros dados importantes para definição de fatores de risco são: idade (homem > 45a, mulher > 55a); doenças anteriores (HAS, DM, dislipidemia, doença vascular periférica); hx de internamento (IAM, AVC); hx familiar de DAC (pai ou irmãos < 55 anos ou mãe e irmãs < 65 anos); tabagismo. Ao exame físico podemos encontrar alguns sinais como regurgitação mitral transitória, hipotensão, diaforese, edema pulmonar.

O ECG de IAM pode ser classificado em duas vertentes: a primeira como supradesnivelamento do segmento ST (> 1mm em derivações periféricas contíguas ou > 2mm em derivações precordiais contíguas) ou novo bloqueio de ramo esquerdo (complexo QRS > 120ms em derivações esquerdas como V5 e V6). Já a segunda em infradesnivelamento do ST (desvio do ponto J > 0.5mm ou inversão da onda T simétrica >2mm). O paciente apresentando a primeira característica IAM com SST ou novo bloqueio de ramo esquerdo e com dor definitivamente anginosa já é indicado o cateterismo imediato. Então, no caso clínico como é ROTA 1 não precisa aguardar o resultado das enzimas miocárdicas segundo o algoritmo de dor torácica.

A presença de quarta bulha (TRUM-TÁ) indica falta de complacência miocárdica, que pode acontecer em IAM, cardiomiopatias hipertróficas (estenoses aórtica e pulmonar e HAS).

As características do ECG da paciente são taquicardia sinusal de 100 bpm, IAM de parede anterolateral e onda “P” pontiaguda indicando sobrecarga atrial direita (paciente era DPOC). O que não bate com a história clínica são as ondas “Q” em parede inferior (DII, DIII e AVF), indicando fibrose de IAM anterior.

As principais causas de dor torácica são divididas em cardíacas e não cardíacas. As cardíacas em isquêmicas (angina estável, instável e IAM) e não isquêmicas (pericardite, dissecção aguda de aorta e valvular). As não cardíacas em gastroesofagianas (RGE, espasmo esofagiano, úlcera péptica) e não gastroesofagianas (pneumotórax, TEP, músculo esquelética e emocionais). A tabela a seguir providencia as características peculiares da dor de cada causa:

José Vitor Martins Lago

PROPEDÊUTICA I: PELE

CASO CLÍNICO:

Você está numa cidade interiorana distante:

Identificação: A.T  21 anos, feminino, caucasiana, natural e residente de Jupatinanga do Sul (Pará).

Queixa principal: “Parto”

HMA: ILICIDAS:

Paciente refere que sua bolsa estourou há 8 horas e vem tendo fortes contrações desde então. Veio ao pronto socorro ter o filho. Alega não ter feito pré-natal não tendo nenhum tipo de exame.

Ao despir a paciente para fazer o toque vaginal na intenção de verificar a dilatação do colo e a descida da apresentação fetal percebe-se que o ventre materno é repleto de erupções de pele não palpáveis (manchas) presentes há 1 mês. As manchas estão presentes por tronco e membros inclusive e palmas das mãos, bilateralmente.

HMP: DOIDAMT:
Nega hipertensão, asma, alergias e DM. Nega internações, cirurgias e transfusões.

HMF:
Pai falecido de IAM aos 80 anos.

CHV: MAFATES:
Mora em uma casa de madeira. Nega uso de álcool. Nega uso de tóxicos. Nega cigarro. Tem 2 parceiros sexuais por mês, as vezes não usa camisinha.

PPS: FRETSPI:
Situação familiar, financeira e emocional estável.

RS:
Não declara novas queixas.

Evolução:

Após o parto a criança nasceu com evidentes mal formações.

Qual o diagnóstico da doença?

Qual estágio da doença está a mãe e qual estágio está o filho?

Quais seriam os exames de triagem e confirmatórios para esta doença? Como interpreta-se os exames juntos?

Suponha que você desconhece o estágio em que se encontra uma paciente com esta doença. Qual o tratamento que deve ser ministrado?