Semiologia II

27/11/2012

1. Caso Clínico XII

ID: MVV, feminino, 25 anos, branca. Natural e residente em Curitiba, casada, estudante.

QP: “dor de cabeça”

HMA: paciente relata cefaléia de início há 3 dias, de caráter expansivo. Relata que no primeiro dia era mais localizada na região temporal esquerda e de intensidade moderada, dando nota 5 na escala analógica de dor. O quadro evoluiu e hoje a dor envolve todo o crânio e a paciente atribui nota 9. Relata piora com esforços físicos, evacuação, tosse, etc. Nega fotofobia e fonofobia. Nega febre. Refere já ter tido episódios semelhantes ao do primeiro dia, mas nunca a dor atingiu a intensidade que tem agora. É mais intensa pela manhã. Houve um episódio de vômito pela manhã, que foi repentino, não precedido por náuseas. Paciente nega outros sintomas.

HMP: nega doenças anteriores e internamentos prévios. Gesta 0. Nega alergias e uso de medicação contínua.

HMF: Avó materna falecida de câncer de mama aos 62 anos.

CHV: nega tabagismo e etilismo.Refere boa alimentação.

PPS: mora com o marido e os pais. Tem na família, principalmente na mãe, o ponto de apoio.

RS: paciente refere que há cerca de 6 meses vem apresentando vertigens quando se levanta ou muda de posição muito rápido, o que a leva a evitar tais movimentos. A vertigem se dá como sensação de vista escurecida.

EXAME FÍSICO:

Geral: REG, aparência cansada, prostrada. LOTE, eupneica, normocorada, IMC = 20. PA: 100/70 mmHg, P: 88bpm, T: 37,5ºC, FR: 16 mvpm.

Cabeça e Pescoço: mucosas coradas e hidratadas; cadeias linfonodais normais à palpação; exame de tireóide normal. Sem ingurgitamento jugular e sem sopro carotídeo.

Fundoscopia: presença de edema papilar.

Tórax: sem deformidades, expansibilidade normal, atimpânico à percussão. MV+ bilateralmente, sem ruídos adventícios. BCRNFS sem sopros.

Abdome: RHA +. Plano, flácido, timpanismo à percussão. Indolor à palpação, sem massas palpáveis e sem visceromegalias.

Exame neurológico:

Estado Mental: colaborativa, lúcida, orientada em tempo e espaço. Escala de Coma de Glasgow = 15.

Nervos cranianos:

·         Nervo olfatório: olfato normal.

·         Nervo óptico: acuidade visual e campimetria normais. Porém, presença de discreto edema papilar à fundoscopia.

·         Nervo oculomotor, troclear e abducente: musculatura intrínseca do olho de funcinamento normal. Pupilas isocóricas, fotorreagentes.

·         Nervo trigêmio: raízes motora e sensitiva de função preservada

·         Nervo facial: musculatura da mímica facial com mocimentos preservados.

·         Nervo vestibulococlear: teste de Rinne normal. Manobra de Dix-Hallpike não evidenciou nistagmo.

·         Nervo glossofaríngeo e vago: sem alterações.

·         Nervo acessório: sem alterações.

·         Nervo hipoglosso: sem alterações.

Força Muscular: grau 5 em todos os grupos musculares.

Reflexos osteotendíneos:

            Bicipital: D++; E++

            Tricipital: D++; E++

            Estilorradial: D++; E++

            Patelar: D++; E++

            Aquileu: D++; E++

Sensibilidade:

            Preservada em todo o corpo

Teste índex – nariz normal

Marcha normal.

            Sem sinais de alteração cerebelar.

Qual o diagnóstico sindrômico? Quais os principais diagnósticos diferenciais e como investigar o caso daqui pra frente?

2. Revisando o Exame Neurológico:

Milena Culpi - semiologia II - 2012.2. milena_kc@hotmail.com

           

18/11/2012

1. Caso Clínico XI:

ID: SSA, masculino, 63 anos, branco. Natural de Francisco Beltrão e residente em Curitiba há 20 anos, casado, bancário aposentado.

QP: “tenho me sentido travado e me sinto cansado o tempo todo”

HMA: paciente refere rigidez articular e muscular há cerca de dois anos. A rigidez é global, não limitada a apenas uma articulação ou grupo muscular, porém, é mais acentuada do lado direito. Perdura o dia todo, tendo o mesmo caráter ao longo do dia. Relata que essa rigidez vem o incomodando, pois costumava ser muito ativo em casa e agora não consegue mais fazer todas as tarefas que planejou pra um dia. Diz realizar alongamentos toda a manhã, mas não observa melhora importante. Às vezes, refere sensação vaga de formigamento nos MMII.

Refere ainda fadiga, que começou a perceber em época semelhante à rigidez. A fadiga não é desencadeada pela realização de esforço, já está presente antes de começar suas atividades. Não está relacionada à dispnéia ou síncope.

Nega alterações cognitivas como esquecimentos, colocar objetos em locais inadequados, desleixo, etc.

HMP: Nega doenças anteriores. Nega internamentos prévios, uso de tóxicos e alergias. Não utiliza medicação contínua.

HMF: Mãe hipertensa, com 85 anos. Pai falecido de IAM aos 72 anos. Um irmão hipertenso e diabético.

CHV: nega tabagismo e etilismo. Relata boa alimentação, rica em vegetais e cereais.

PPS: mora com a filha mais velha em um sítio. Aposentado, passa o dia trabalhando com horta e jardinagem e cuidando dos animais. Esposa já falecida por CA.

RS: ndn.

EXAME FÍSICO:

Geral: BEG, lúcido, orientado, mas com raciocínio lentificado, levando certo tempo pra responder perguntas simples. Fácies marmórea, pouco expressiva. Postura cifótica. Eupneico, normocorado, IMC = 23.

PA: 130/90 mmHg, P: 68bpm, T: 36,4ºC, FR: 12 mvpm.

Cabeça e Pescoço: mucosas coradas e hidratadas; cadeias linfonodais normais à palpação; exame de tireóide normal. Sem ingurgitamento jugular e sem sopro carotídeo.

Tórax: cifose moderada, expansibilidade normal, atimpânico à percussão. MV+ bilateralmente, sem ruídos adventícios. BCRNFS sem sopros.

Abdome: RHA +. Globoso, flácido, timpanismo à percussão. Indolor à palpação, sem massas palpáveis e sem visceromegalias.

Músculo-esquelético: sem sinais de artrite em articulações.

Presença de espasticidade à movimentação passiva de ambos os MMSS e MMII, porém mais visível no lado direito (sinal da roda denteada).

Exame neurológico:

Estado Mental: colaborativo, lúcido, orientado em tempo e espaço. Raciocínio lentificado, demora um pouco pra responder às perguntas da entrevista clínica. Escala de Coma de Glasgow = 15.

Fala monótona, sem mudança de tonalidade ao longo da conversa.

Nervos cranianos:

·         Nervo olfatório: olfato diminuído, só reconhece cheiros fortes e característicos quando bem próximo ao nariz.

·         Nervo óptico: acuidade visual e campimetria normais.

·         Nervo oculomotor, troclear e abducente: musculatura intrínseca do olho de funciona, mas os movimentos são lentificados em todos os grupos musculares. Pupilas isocóricas, fotorreagentes.

·         Nervo trigêmio: raízes motora e sensitiva de função preservada

·         Nervo facial: Movimentos da mímica facial empobrecidos, com amplitude diminuída dos movimentos de todos os grupo musculares da face. Número de piscadas encontra-se diminuído (7/minuto).

·         Nervo vestibulococlear: teste de Rinne normal. Manobra de Dix-Hallpike não evidenciou nistagmo.

·         Nervo glossofaríngeo e vago: sem alterações.

·         Nervo acessório: sem alterações.

·         Nervo hipoglosso: sem alterações.

Durante a avaliação dos nervos cranianos, observou-se tremor de repouso evidente na mão direita do paciente e muito discreto na mão esquerda. Tremor de baixa freqüência.

Força Muscular: grau 4+ (movimento possível contra a gravidade, mas com dificuldade contra resistências maiores) em todos os grupos musculares testados – ombro, bíceps, tríceps, preensão, quadril, pernas e pés.

Reflexos osteotendíneos:

            Bicipital: D++; E++

            Tricipital: D++; E++

            Estilorradial: D++; E++

            Patelar: D++; E++

            Aquileu: D++; E++

Sensibilidade: preservada em todo o corpo.

Teste índex – nariz de possível realização, paciente acertou os pontos, mas realizou movimentos de forma mais lenta que a normal.

Marcha lentificada, realizada através de passos curtos.

No teste de instabilidade postural, paciente apresentou perda de equilíbrio ao ser puxado pra trás, mas recuperou o equilíbrio antes de uma possível queda.

Qual o diagnótico mais provável? Quais os principais diagnósticos deiferenciais?

           
O diagnóstico mais provável para o caso em questão é Doença de Parkinson, pois o paciente apresenta, em graus variados, os 4 elementos da tétrade da doença(bradicinesia, tremor de repouso, instabilidade postural e rigidez muscular), além de outros sinais característicos como fácies marmórea, fala monótona, etc.
Os principais diagnósticos diferenciais são: hipotireoidismo, outros estados demenciais (doença dos corpúsculos de Lewy, Síndrome Parkinson-plus), tremor essencial, depressão, hidrocefalia de pressão normal, início de síndrome do neurônio motor.

2.    Curiosidade:

Algumas das doenças mais inacreditáveis da medicina pertencem ao campo da neurologia e da psiquiatria. A seguir, conheça um pouco sobre algumas delas:

·        Síndrome de Cotard – descrita pelo neurologista francês Jules Cotard, esta doença resulta de um dano cerebral ou de um distúrbio mental. Quem a possui apresenta a característica de reclamar de que perdeu tudo: posses, parte do corpo ou o corpo todo, acreditando ser um ambulante e apresentando tendências suicidas. O paciente pode apresentar ilusões e alucinações a ponto de acreditar sentir o cheiro de sua própria carne podre e sentir vermes se arrastando pela sua pele. Esta síndrome pode estar relacionada à privação crônica de sono ou psicose induzida por cocaína ou anfetamina.

·        Síndrome da Redução Genital: nesse distúrbio, a pessoa fica convencida de que seus genitais estão desaparecendo. A maioria dos casos relatados aconteceu na África e na Ásia. Em Cingapura, em 1967, o serviço de saúde local registrou centenas de casos de homens que acreditavam que seu pênis estava sumindo. No Brasil, um único caso foi registrado até hoje, no instituto de psiquiatria da USP, aonde um paciente tentou se matar com duas facadas no abdome por achar que seu pênis estava desaparecendo.

·        Coprolalia: trata-se da tendência involuntária de dizer palavras obscenas ou fazer comentários depreciativos. É, na verdade, um sintoma que pode estar presente em síndromes como Tourette e Lesch-Nyhan. A verbalização dessas palavras costuma estar relacionada com o contexto psico-emocional em que o indivíduo com o distúrbio está inserido.

·        Maldição de Ondina: O nome do distúrbio é uma referência a Ondina, ninfa das águas na mitologia pagã européia. Essa doença é caracterizada pela perda do controle da respiração, o doente simplesmente se esquece de respirar e acaba sufocando. A síndrome foi descoberta há 30 anos e já existem cerca de 400 casos no mundo. Acredita-se que esteja relacionada a um gene que desregula a função da respiração no sistema nervoso central, ocorrendo parada da respiração principalmente durante o sono. O doente precisa dormir com um ventilador no rosto para não ficar sem ar.

·        Síndrome do membro alienígena: a pessoa que sofre dessa desordem neurológica pode perder o controle de um dos membros, o qual pode bater, fazer cócegas e até tentar estrangular o seu dono. A síndrome pode ser causada por um AVE, por aneurisma ou trauma. Seus sintomas podem ser combatidos, mas o distúrbio, em si, não tem cura.

3. Como diferenciar os principais distúrbios do movimento:

• Tremores: movimentos involuntários, rítmicos, causados por contrações alternadas ou seqüenciais de músculos agonistas e antagonistas de um segmento corporal. Pode ser tremor de repouso (baixa freqüência), visto na síndrome de Parkinson, ou tremor de ação (alta freqüência), como o tremor essencial.

• Distonia: caracteriza-se por contrações musculares lentas e prolonogadas, causando movimentos repetitivos, de torção ou posturas anormais.  Os espasmos musculares podem ser contínuos ou intermitentes.

• Atetose: movimentos lentos, amplos e irregulares, com predomínio na porção distal dos membros, com postura exagerada destes.Sua fisiopatologia está relacionada com lesões do estriado.

• Coréia: do grego, significa “dança”. Caracteriza-se por movimentos involuntários breves, bruscos e irregulares, com predomínio em face e porção distal dos membros. O tônus muscular está reduzido. As formas mais conhecidas são a coréia de Sydenham, que acomete mais crianças entre 6-13 anos e está relacionada à moléstia reumática, e a coréia de Huntington, mais comum entre os 30 e 50 anos, estando associada a alterações psiquiátricas e de marcha e evoluindo com demência.




• Balismo: caracterizado por movimentos amplos, bruscos, breves e rítmicos, mais observados na porção proximal dos membros. Costumam acometer apenas um lado do corpo. A fisiopatologia está relacionada à do núcleo subtalâmico de Luys ou de suas conexões.

Milena Culpi - semiologia II - 2012.2. milena_kc@hotmail.com

11/11/2012

1. Caso Clínico X

ID: MRS, feminino, 34 anos, branca. Natural e residente em Curitiba, casada, do lar.

QP: “dor no olho”

HMA: paciente relata dor em olho direito de início ontem ao final da tarde. A dor começou com intensidade fraca e evoluiu para moderada (nota 5 na escala analógica da dor), sendo pior com o movimento do olho e de caráter contínuo, referida como sensação de peso. À noite, cerca de 6 horas após o início, a dor já havia melhorado parcialmente com uso de paracetamol, porém, houve redução da acuidade visual, a qual a paciente referiu como “vista meio borrada, embaçada”. Nega prurido, sensação de corpo estranho ou hiperemia. Hoje, ao acordar, os sintomas oculares já haviam desaparecido, tendo recuperado totalmente a acuidade visual.

Acompanhando o sintoma ocular, a paciente refere parestesia (sensação de formigamento) em membros inferiores, que persiste até o dia de hoje. A parestesia é mais acentuada na porção distal aos joelhos, mas se estende quase até a coxo-femoral.   

            Paciente relata um episódio ocular muito semelhante há cerca de 1 ano, porém, não acompanhado da parestesia. Não procurou atendimento na ocasião, pois os sintomas regrediram espontaneamente.

HMP: paciente em tratamento para depressão há 2 anos, em uso de escitalopran.Relata estar melhor do quadro depressivo, estando um pouco mais animada e com menos dores pelo corpo, que a incomodavam bastante antigamente. Já investigou estas dores, não houve causa estabelecida, tendo sido relacionadas ao quadro depressivo. Nega outras comorbidades.

            Gesta 0. Nega internamentos e doenças da infância. Nega alergias.

HMF: a mãe possui artrite reumatóide. Pai falecido de AVE aos 61 anos. Irmãos com boa saúde.

CHV: nega tabagismo e etilismo. Relata boa alimentação, bem balanceada e evita muitos doces e gorduras.

PPS: mora com o marido e tem nele seu ponto de apoio. É pedagoga formada, mas não trabalha na área. Realiza apenas trabalhos voluntários em um hospital duas vezes por semana.

RS: paciente também relata cefaléia tensional de ocorrência pelo menos uma vez por semana, que melhora com uso de dipirona.

OPA: dores em membros inferiores ao final do dia, de predomínio na porção distal.

EXAME FÍSICO:

Geral: BEG, LOTE, eupneica, normocorada, IMC = 21. PA: 110/80 mmHg, P: 68bpm, T: 36,7ºC, FR: 14 mvpm.

Cabeça e Pescoço: mucosas coradas e hidratadas; cadeias linfonodais normais à palpação; exame de tireóide normal. Sem ingurgitamento jugular e sem sopro carotídeo.

Fundoscopia: sem sinais de retinopatia. Escavação óptica de aspecto normal.

Tórax: sem deformidades, expansibilidade normal, atimpânico à percussão. MV+ bilateralmente, sem ruídos adventícios. BCRNFS sem sopros.

Abdome: RHA +. Plano, flácido, timpanismo à percussão. Indolor à palpação, sem massas palpáveis e sem visceromegalias.

Exame neurológico:

Estado Mental: colaborativa, lúcida, orientada em tempo e espaço. Escala de Coma de Glasgow = 15.

Sem alterações de marcha.

Nervos cranianos:

·         Nervo olfatório: olfato normal.

·         Nervo óptico: acuidade visual e campimetria normais.

·         Nervo oculomotor, troclear e abducente: musculatura intrínseca do olho de funcinamento normal. Pupilas isocóricas, fotorreagentes.

·         Nervo trigêmio: raízes motora e sensitiva de função preservada

·         Nervo facial: musculatura da mímica facial com mocimentos preservados.

·         Nervo vestibulococlear: teste de Rinne normal. Manobra de Dix-Hallpike evidenciou nistagmo multidirecional, com duração de 1 minuto e 20 segundos, sem queixa de fatigabilidade da paciente e contínuo (sem latência).

·         Nervo glossofaríngeo e vago: sem alterações.

·         Nervo acessório: sem alterações.

·         Nervo hipoglosso: sem alterações.

Força Muscular: grau 5 (normal) em MMSS, manobra da preensão, quadril e coxas; grau 4- em pernas e pés (movimento passível contra a gravidade, mas com dificuldade contra resistência moderada).

Reflexos osteotendíneos:

            Bicipital: D++; E++

            Tricipital: D++; E++

            Estilorradial: D++; E++

            Patelar: D++++; E+++

            Aquileu: D++; E++

Sensibilidade:

            Preservada em MMSS e tronco.

            MMII: diminuição da percepção dolorosa e tátil na região anterior da coxa próxima ao joelho e na face medial da perna bilateralmente.

Teste índex – nariz normal

Marcha normal.

            Sem sinais de alteração cerebelar.

EXAMES LABORATORIAIS:

1.    Hemograma: sem alterações.

2.    VHS e PCR normais.

3.    TSH e T4 livre dentro da normalidade.

4.    Anti-HIV negativo.

5.    Provas de função renal normais

6.    Enzimas hepáticas com valores dentro da normalidade

EXAMES DE IMAGEM:

1.    Ressonância Magnética:

Áreas hiperintensas em substancia branca periventricular e em regiões na medula espinhal (desmielinização).

Qual o diagnótico? 

Esclerose Múltipla. Trata-se de doença desmielinizante que pode acometer diversas regiões do SNC. Tem curso clínico flutuante, podendo ter exacerbações e remissões (mais comum) ou ser progressiva. É mais comum em mulheres brancas e em áreas mais próximas aos pólos do globo. Costuma ter o primeiro surto entre 15 e 50 anos e o sintoma mais comum é a neurite óptica, que cursa com dor ocular unilateral (raramente bilateral), que piora com o movimento dos olhos e que segue-se de diminuição ou perda da acuidade visual. Pode ter uma variedade de outros sintomas neurológicos acompanhando, como diminuição da sensibilidade térmica, dolorosa, tátil ou vibratória, sensação de parestesia ou paresia de graus variáveis, intolerância ao calor, hiperreflexia, espasticidade, sintomas urinários como incontinência, urgência e retenção, etc. Fatigabilidade e depressão estão comumente associados.
    A presença de pelo menos 2 surtos e evidência de duas lesões separadas à RM é umas das maneiras de fechar o diagnóstico (Critérios de McDonald e Critérios de Poser).

 

           

2. Curiosidade:

Síndrome de Tourette:

              A síndrome de Tourette ou síndrome de la Tourette é uma desordem neurológica que tem por característica a presença de tiques, reações rápidas, espasmos ou vocalizações. Esses sintomas acontecem de forma repetida, com frequencia importante e mudando de intensidade. Não existem duas pessoas no mundo que apresentem tiques iguais, cada indivíduo tem um tique característico.

            Os tiques costumam se instalar na infância e pioram com o estresse. Estão associados ao Transtorno Obscessivo Compulsivo e ao Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade. Sua causa ainda é desconhecida.

            Ainda não há cura conhecida, mas a síndrome pode ser controlada com uma forma de terapia cognitiva comportamental conhecida como tratamento de reversão de hábitos. Essa terapia consiste no treinamento dos pacientes para que monitorem as sensações premonitórias e os tiques, com a finalidade de responder a eles com uma reação voluntária fisicamente incompatível com o tique. Antipsicóticos também têm se mostrado úteis na redução da intensidade dos tiques.

 

Milena Culpi - semiologia II - 2012.2. milena_kc@hotmail.com

05/11/2012

1. Caso Clínico IX:

ID: MSS, 52 anos, sexo feminino, branca. Natural e residente em Curitiba, vendedora.

QP: “dor nos joelhos”

HMA: paciente relata artralgia em ambos os joelhos há cerca de 8 anos.Começou a perceber a dor no joelho direito e um tempo depois também no esquerdo. A dor não se irradia, tem caráter contínuo e é pior à noite, principalmente em dias mais puxados de trabalho, quando ela dirige e caminha bastante. Costuma melhorar com o repouso. Há cerca de 6 meses, começou a sentir uma dor parecida nos ombros, porém de intensidade menor. Relata rigidez matinal de cerca de 10 minutos. Tem utilizado paracetamol em casa para alívio da dor, com boa resposta. Nega outros sintomas.

HMP: menopausada há 5 anos. Não faz uso de reposição hormonal. Teve varicela na infância. Nega outras doenças, internamentos e alergias. Utiliza atenolol para controle de HAS.

HMF: pai e irmão diabéticos.

CHV: tabagista de 1 maço de cigarros/dia há 27 anos. Nega etilismo.Relata boa alimentação, mas falta do habito de exercícios. Trabalha como vendedora de tecidos. Dirige bastante durante o dia, cerca de 6h/dia (2h de manhã, 2h de tarde e 2h de noite).

PPS: paciente esclarecida e cooperativa. Tem nos dois filhos o principal ponto de apoio.

RS: paciente diz que há 10 dias fez uma série de exames de rotina no posto de saúde e o parcial de urina acusou proteinúria e hematúria, que não foram devidamente esclarecidas. Não há sintomas urinários, no entanto.

EXAME FÍSICO:

GERAL: BEG, LOTE, eupneica, normocorada, obesa (IMC = 32,0). PA: 115/75 mmHg, P: 72bpm, T: 36,0ºC, FR: 12mvpm.

CP: nada digno de nota

TÓRAX: Expansibilidade preservada. MV+ bilateralmente sem RA. BCRNFS sem sopros.

ABDOME: RHA+. Flácido, globoso e indolor à palpação. Sem massas palpáveis ou visceromegalias.

MÚSCULO-ESQUELÉTICO:

Mãos: sem sinais de artrite, squeeze teste negativo.

Punho: tinnel e phalen negativos, sem sinais de artrite.

Cotovelos: Sem alterações.

Ombros: manobra do arco e de Yegarson negativas. Manobra de Adson negativa.

coxo-femural: sem alterações.

Joelho: presença de crepitações à movimentação.

Tornozelo e pés: sem alterações.

Coluna: mobilidade cervical preservada, índice de Shober 10/15 cm.

Qual a principal hipótese diagnóstica? Justique.

 A principal hipótese para este caso é a osteoartrite, pois trata-se de uma dor de origem mecânica (piora com os movimentos), que acomete uma articulação que suporta peso durante o dia, o que é agravado pelo fato de a paciente ser obesa e há crepitações ao exame físico. A dor no ombro também pode ser justificada pelo uso frequente da articulação, pois a paciente dirige em uma grande parte do dia.

  

Que exames você solicitaria para confirmar o dignóstico?

  
 * VHS e PCR para descartar outras possíveis doenças inflamatórias.
* Raio X de ombros e joelhos a fim de encontrar alterações características de osteoartrite, como diminuição do espaço articular, osteófitos e esclerose marginal.
* Parcial de urina: repetiria o exame que foi negligenciado anteriormente, mesmo sem queixas urinárias. Pode ter havido erro de laboratório, mas também pode haver alguma outra afecção concomitante.

2. O que você deve saber sobre:

Fenômeno de Raynaud: é uma desordem vascular que pode estar presente em algumas doenças do tecido conjuntivo, principalmente na esclerodermia, podendo também estar presente no lupus eritematoso sistêmico, na dermatomiosite, etc. Recebeu este nome em homenagem ao médico francês Maurice de Raynaud (foto), que o descreveu pela primeira vez em 1862. É caracterizado por palidez de pele, seguido de cianose e então de hiperemia, mas apenas a palidez é obrigatória, podendo ser seguida apenas de cianose ou apenas de hiperemia, com posterior recuperação da coloração normal. Na fase de palidez há um vasoespasmo da microcirculação arterial com diminuição do fluxo sanguíneo. Posteriormente, há vasoespasmo da microcirculação venosa, cuja estase sanguínea leva a hipóxia, causando a cianose. Na terceira faze, há vasodilatação com hiperemia reativa, caracterizando a ruborização. Quando um paciente apresentar este fenômeno, deve-se pensar primariamente na forma primária, que é a mais comum, mas deve-se também investigar outros sintomas que possam relaciona-lo há alguma causa secundária.

3. Curiosidade

Hipócrates e a reumatologia

            O termo reumatismo abrange uma grande lista de doenças distintas, com uma variedade de sintomas e sinais diferentes. A reumatologia, parte da medicina responsável por estas doenças, tem sua história relatada desde os tempos de Hipócrates (VI a.C), que descreveu certas doenças com tamanha precisão a ponto de conseguirmos identificá-las nos dias de hoje.

            Hipócrates dizia que a artrite era causada por fluídos que vinham da bile e do cérebro. A palavra grega “Rheuma”, que significa “fluir”, foi utilizada mais tarde para reunir as doenças que cursam com artrite. Ele descreveu a podagra (podos = pé; agra = ataque), a mais freqüente forma de início da gota, ao observar pacientes com ataque agudo de artrite na articulação entre o primeiro pododáctilo e o primeiro metatarsiano. Também descreveu a gonagra (gonos = joelho), artrite aguda do joelho que pode ser a manifestação inicial de gota, infecções, artrite reumatóide, artrite psoriásica, etc.

            O pai da medicina também citou a “artrite na criança que cura”, provavelmente referindo-se à moléstia reumática e a “artrite das puérperas”, o que pode ser uma artrite purulenta pelo gonococo, quando há infecção genital, ou lúpus, visto que acomete mais mulheres jovens e pode ter início ou agudizar após o parto.

            Outra descrição interessante é o reumatismo das histéricas, visto em mulheres queixando-se de dor generalizada e com componente psiquiátrico associado. Durante muito tempo usou-se o nome reumatismo psicogênico para esta doença e, atualmente, ela é conhecida como fibromialgia. Hoje, sabe-se que não há nada de “histeria”, mas sim, um importante distúrbio que pode acometer de forma importante a qualidade de vida das pacientes.

Referência: Keiserman, MW. Breve passeio pela história da reumatologia. Disponível em: http://www.abcdasaude.com.br/artigo.php?366. Acesso em 04/11/2012.

Milena Culpi - semiologia II - 2012.2. milena_kc@hotmail.com

30/10/2012

1. Caso clínico VIII:

ID: GFN, 47 anos, sexo masculino, branco. Natural e residente em Curitiba, casado, caminhoneiro.

QP: “dor forte no joelho direito”

HMA: paciente relata dor aguda em joelho direito de início hoje de madrugada. A dor não se irradia, é de caráter contínuo, de intensidade muito forte, sendo classificada com nota 8 pelo paciente, sendo a nota 0 sem dor e nota 10 a pior dor de todas. Utilizou paracetamol em casa sem melhora. Relata que até mesmo o peso da coberta sobre o joelho era insuportável devido à dor. Nega febre e outras sintomas associados. Nega trauma no local.

HMP: hipertenso, utiliza captopril e hidroclorotiazida; dislipidêmico em uso de sinvastatina. Nega doenças anteriores. Nega internamentos prévios. Nega alergias.

HMF: pai obeso, diabético e hipertenso. Mãe cardiopata. Um irmão diabético

CHV: Tabagista de 20 cigarros/dia há 30 anos. Nega etilismo. Relata alimentação rica em carnes e gorduras (churrasco).

PPS: paciente mora com a esposa e dois filhos. A esposa veio junto à consulta. Mostra-se preocupado com a dor repentina.

RS: ndn.

EXAME FÍSICO:
GERAL: Bom estado geral; obeso; normocorado; eupneico; taquicárdico. PA: 140/95 mmHg; P: 100 bpm em repouso; T: 36,5ºC; FR: 18 mvpm.

CP: sem particularidades.

Tórax: BCRNFS, sem sopros. MV+ bilateralmente, sem ruídos adventícios.

Abdome: Abdome flácido, globoso. RHA +. Indolor à palpação. Sem massas palpáveis ou visceromegalias.

Músculo-esquelético: presença de artrite em joelho direito, com edema, aumento de temperatura local e dor. Sem presença de crepitações. Demais articulações do corpo normais.

Membros: nada digno de nota.

Exames laboratoriais:

Hemograma: não evidenciou alterações.

Glicemia aleatória: 135 mg/dl

Punção do líquido sinovial: a punção do líquido sinovial mostrou um líquido de aparência turva e esbranquiçada. A contagem de células evidenciou 30.000 células/mm³, com predomínio de polimorfonucleares. A glicemia do líquido foi de 115 mg/dl. A análise microscópica à luz polarizada evidenciou cristais em forma de bastão com birrefringência negativa.

            Qual o diagnóstico? Justifique? Você solicitaria mais algum exame complementar?

            O diagnóstico é crise de gota: monoartrite aguda de forte intensidade, líquido sinovial do tipo inflamatório (2.000 – 75.000 células), com glicose normal (próxima a glicemia), com cristais em forma de bastão com birrefringência negativa, compatíveis com cristais de urato. Idade e sexo compatíveis com a principal faixa etária da doença.

            A dosagem de ácido úrico sérico poderia auxiliar no plano terapêutico a longo prazo. O raio X da articulação afetada poderia evidenciar alterações típicas, como as lesões em saca-bocado, mas não é necessário para o diagnóstico neste caso.

2. Como diferenciar dor mecânica de dor inflamatória?

            Pode-se diferenciar a dor inflamatória da mecânica pela análise do comportamento da dor durante o dia. A dor devida a processos mecânicos costuma aparecer com a movimentação da articulação e melhorar com o repouso. Já as dores de origem inflamatória costumam ser piores ao repouso, tendo maior intensidade à noite e pela manhã, quando o paciente acorda, inclusive com queixa de rigidez matinal. Conforme o dia vai passando e o corpo vai “esquentando”, a dor inflamatória melhora.

3. Curiosidade:

           

             Sabe-se que a artrite reumatóide tem prevalência maior entre mulheres. Mas os homens também podem ser atingidos, mais raramente, por esta doença. Dentre algumas personalidades masculinas acometidas por esta doença, podemos citar o médico cirurgião Christian Neethling Barnard ( à esquerda da tela) e o pintor Pierre Auguste Renoir (à direita).

       

            Christian Neethling Barnard (1922 – 2001) foi o cirurgião a realizar o primeiro transplante cardíaco. Teve de interromper sua carreira precocemente devido à artrite reumatóide, que lhe deformou as mãos.

             Pierre Auguste Renoir (1841 – 1919) foi um pintor impressionista. Tinha limitações tão grandes decorrentes da artrite  que ele amarrava o pincel às mãos para conseguir pintar. Ainda assim, deixou obras memoráveis como “Mulher com Sombrinha” e “O Camarote”.

  

  

                                                        “Mulher com Sombrinha”                         "O Camarote"

Milena Culpi - semiologia II - 2012.2. milena_kc@hotmail.com

21/10/2012

1. Caso Clínico VII

ID: JNFL, 10 anos, sexo masculino, branco. Natural e residente em Curitiba, estudante.

QP: “fraqueza”

HMA: paciente refere diminuição da tolerância aos exercícios há 3 meses, devido a uma fraqueza dos membros inferiores. Costuma jogar futebol  quse todos os dias, e vem percebendo diminuição da força nas pernas durante os jogos. Percebe a fraqueza cerca de 10-15 minutos após o início do exercício, tendo que parar para descansar. Relata sensação de que as pernas ficam “bambas”, perdendo a estabilidade. Nega dispnéia e palpitações. Quando faz exercícios mais leves, como caminhadas, a fraqueza demora um pouco mais para surgir. Nega outros sintomas

HMP: nada digno de nota.

HMF: pai hipertenso há 8 anos.

CHV: não tabagista e não etilista. Mãe da criança relata boa alimentação.

PPS: criança está ansiosa, pois quer voltar a jogar bola normalmente. Mãe e pai dão apoio.

RS: a mãe da criança refere que de vez em quando o paciente queixa-se de dor nas articulações dos joelhos.

EXAME FÍSICO:

GERAL: heliótropo em face (foto). BEG, LOTE, eupneico. PA: 115/75 mmHg, P: 82bpm, T: 36,2ºC, FR: 14 ipm.

CP: cadeias de linfonodos normais à palpação. Exame de tireóide normal.

Tórax: BCRNFS. Expansibilidade normal. MV+ bilat, sem RA.

Abdome: RHA +. Flácido, globoso, indolor à palpação, sem massas palpáveis ou visceromegalias.

Neurológico: fraqueza muscular proximal em MMII. Escala de força de Oxford grau 4 na musculatura próxima da coxa (vence a gravidade, mas tem dificuldade em vencer a resistência). Compatível com fraqueza de origem miopática. Sem outros achados.

Qual o diagnóstico?
Dermatomiosite. O heliótropo é patognomônico desta doença, que é mais comum em crianças do sexo masculino, cursando com fraqueza muscular.

2. Curiosidades:

2.1. Síndrome de Felty: esta síndromde corresponde à tríade Artrite Reumatóide (AR) + esplenomegalia + neutropenia. Aparece em menos de 1% dos pacientes com AR, sendo a maioria do sexo feminino entre 55 e 65 anos e com história de pelo menos 10 anos de doença. É responsável por aumento considerável na mortalidade, principalmente por infecção, devido à neutropenia.

2.2. Heliótropo: você sabe porque o eritema palpebral apresentado no caso clínico de hoje recebe este nome? Trata-se de uma homenagem a uma flor do Alpes, que tem a mesma coloração.

    

Milena Culpi - semiologia II - 2012.2. milena_kc@hotmail.com

16/10/2012

1. Caso clínico VI:

ID: GFN, 42 anos, sexo feminino, branca. Natural e residente em Curitiba, casada, do lar..

QP: “dor nas juntas”

HMA: paciente relata dor nas articulações principalmente dos dedos das mãos, punhos e joelhos. A dor começou há cerca de 6 meses no joelho direito, depois atingiu o joelho esquerdo, os dedos e os punhos. Não se irradia, limitando-se à região articular. Relata que as dores são piores pela manhã e às vezes atrapalham a realização de movimentos mais delicados, como o bordado que ela costuma fazer em casa. Rigidez matinal de aproximadamente 20 minutos. Refere também que há cerca de um ano e meio começou a notar mudança da coloração das mãos, principalmente quando estava frio ou ficava nervosa. A descrição da paciente é compatível com o fenômeno de Raynaud (a paciente trouxe uma foto para a consulta, veja a baixo). Relata ter procurado o médico quando percebeu esse sintoma, mas ele disse que era devido ao frio e recomendou apenas proteção térmica, por isso a paciente não se preocupou mais.

HMP: nega doenças anteriores. Nega internamentos prévios, uso de medicamentos ou alergias.

HMF: mãe diabética (tipo 1).

CHV: Tabagista de 10 cigarros/dia há 20 anos. Nega etilismo. Relata alimentação balanceada.

PPS: paciente mora com o marido e a filha. Esta ansiosa por saber qual o seu problema.

RS: junto com as queixas atuais, paciente refere ter tido edema dos dedos das mãos há cerca de 3 meses, desde então, notou mudança no aspecto da pele, que parece estar mais espessada.

EXAME FÍSICO:
GERAL: Bom estado geral; normocorado; eupneico. PA: 120/80 mmHg; P: 72bpm; T: 36,5ºC; FR: 14 mvpm.

CP: sem particularidades.

Tórax: BCRNFS, sem sopros. MV+ bilateralmente, sem ruídos adventícios.

Abdome: Abdome flácido, globoso. RHA +. Indolor à palpação. Sem massas palpáveis ou visceromegalias.

Músculo-esquelético:

°        Mãos: squeeze test positivo. Edema discreto difuso em região de metacarpofalangianas. Espessamento da pele do dorso das mãos. Cicatrizes estelares das polpas digitais.

°         Punhos: teste de tinnel negativo. Dor à mobilização.

°         Cotovelos: sem particularidades.

°         Ombros: sinal do arco negativo.

°         Joelhos: sinal da tecla e da gaveta negativos

°         Tornozelos: dor à mobilização.

°         Pés: squeeze test positivo.

°         Coluna: índice de schober normal.

                É possível fazer o diagnóstico apenas com a anamnese e exame físico? Justifique.

      Sim. A doença é a esclerodermia. Esta é uma colagenose caracterizada por espessamento e fibrose de pele do corpo todo e se apresentada sob duas formas: limitada e difusa. A limitada é a mais comum e costuma iniciar com fenômeno de Raynaud antes das manifestações típicas da pele. Outra manifestação muita comum é a artrite, que costuma ser muita parecida com a da artrite reumatóide (poliartrite aditiva simétrica), mas sem as deformidades típicas desta. Os critérios diagnósticos desta doença são: esclerodermia proximal, do dorso das mãos(critério maior); esclerodactilia, cicatrizes estelares nas polpas digitais com perda do coxim adiposo da porção distal do dedo e fibrose pulmonar bibasilar demonstrada ao raio X (critérios menores). A presença de pelo menos dois critérios menores ou do critério maior isolado é necessária para o diagnóstico.

               

 2. O que você deve saber sobre:

As deformidades típicas da Artrite Reumatóide:

             Existem algumas deformidades articulares que são típicas, mas não exclusivas, de um paciente com artrite reumatóide. As principais são as seguintes:

1.       Dedo em fuso: edema sinovial que leva a aumento simétrico da junta.

 

2.      Nódulos de Heberden e Bouchard:   produzidos por hipertrofia óssea. Os de Heberden são das interfalangianas distais (IFD) e os de Bouchard das interfalangianas proximais (IFP). Ambos são típicos de artrose de mãos. O de Bouchard, no entanto, pode ser visto também em AR, com a diferença de nesta doença ser um edema mole (inflamatório), enquanto na artrose é um aumento de volume duro (hipertrofia óssea). O nódulo de Heberden não é encontrado na AR porque esta doença não acomete IFD.

3.      Dedo em botoeira: há flexão da interfalangiana proximal (IFP) e extensão da distal (IFD) Acontece devido à lesão do tendão extensor médio em sua inserção na base da falange média. A não extensão da IFP promove a deformidade em flexão dessa articulação. Como as bandas laterais perdem sua contenção, deslocam-se anteriormente, como se fosse a casa de um botão.

4.      Dedo em pescoço de cisne: há hiperextensão da IFP e flexão da IFD. Ocorre pela lesão dos elementos de contensão do aparelho extensor.

5.     Desvio ulnar ou mão em ventania: ocorre por edema crônico das metacarpofalangianas. Há distensão e relaxamento da capsula articular e  desequilíbrio das forças musculares, o que desloca os tendões extensores pra fora da cabeça dos metacarpos.

6.       Telescopagem: encurtamento dos dedos por reabsorção das extremidades ósseas, e pregueamento da pele que “sobra” sobre as artiulações.

Milena Culpi - semiologia II - 2012.2. milena_kc@hotmail.com

  07/10/2012

1. Caso clínico V:

ID: GFN, 44 anos, sexo masculino, pardo. Natural e residente em Almirante Tamandaré, casado, pedreiro.

QP: “dor nas costas”

HMA: paciente relata dor na região dos flancos há cerca de seis meses. Refere que quando começou a perceber a dor, esta era um desconforto moderado, que foi evoluindo e hoje é uma dor que se mantém praticamente constante, em caráter contínuo, que não se irradia e não tem relação com a posição adotada pelo paciente. Na escala analógica de dor, o paciente a classificou com nota 5. Relata também que há cerca de dois meses teve uma forte cólica com predomínio no flanco esquerdo e que após isso, teve um episódio de urina com pequenos coágulos de sangue. Não procurou ajuda naquele momento e não teve outros episódios semelhantes. Nega febre.

HMP: nega comorbidades, intenamentos e cirurgias prévias. Nega doenças da infância e alergias.

HMF: refere que a sua avó tinha dores semelhante às dele, mas nunca procurou ajuda e faleceu aos 77 anos de causa desconhecida. Pai e irmão hipertensos.

CHV: nega tabagismo e etilismo. Relata alimentação balanceada.

PPS: paciente mora com a esposa e dois filhos. Só contou agora o que está acontecendo e todos decidiram juntos que ele deveria procurar ajuda médica. Mostra-se preocupado e um tanto assustado com os sintomas.

RS: sem particularidades.

EXAME FÍSICO ATUAL:
GERAL: Bom estado geral; normocorado; eupneico. PA: 150/95 mmHg; P: 72bpm; T: 36,5ºC; FR: 14 mvpm.

CP: sem particularidades.

Tórax: BCRNFS, sem sopros. MV+ bilateralmente, sem ruídos adventícios.

Abdome: Abdome flácido, globoso. RHA +. Presença de abaulamento em região de ambos os flancos, com massas palpáveis em ambos os lados, dolorosas à palpação, com bordos de difícil carcterização. Manobra de Giordano +.

Membros: veias varicosas esparsas em MMII

Quais as hipóteses diagnósticas para este paciente? Que exame você solicitaria para auxiliar no diagnóstico?
O Diagnóstico mais provável neste caso é a doença policística do adulto, pelo fato de as massas apresentarem-se bilateralmente, por não haver história prévia de litíase renal, nem outros sintomas associados (como diminuição da diurese) e pela idade de início das manifestações. Outras hipóteses incluem neoplasia renal, hidronefrose por obstrução, tumor
abdominal compressivo, displasia multicística (normalmente unilateral). Devem ser solicitados ultra-som renal, tomografia abdominal, provas de função renal (creatinina, uréia) e eletrólitos, para investigação das massas e da função renal.

2. Curiosidade:

Manobra de Giordanno

A Manobra de Giordano caracteriza-se pela punho-percussão da região dos flancos. O sinal de Giordano positivo é caracterizado pela dor em resposta à realização da manobra, percebida pela resposta do paciente com a retirada do corpo no momento da percussão.

A manobra deve ser realizada com o paciente sentado e inclinado para frente e a percussão deve ser feita na região da fossa renal, nos flancos, com a borda ulnar da mão do examinador. A positividade indica afeccção renal, sendo as causas mais prováveis pielonefrite e litíase.

A manobra e o sinal foram descritos pelo cirurgião italiano Davide Giordano (1864-1954), do Hospital Civil de Veneza, na Itália. No entanto, em muitos países como Espanha, EUA e Inglaterra, esta manobra é conhecida como sinal de Murphy renal, em referência ao cirurgião estadunidense John Benjamin Murphy (1857-1916), conhecido pelo sinal de Murphy que indica colecistopatia.

Davide Giordano

Referência: Tuoto E. A. “’Sinal de Giordano é chamado de ‘Sinal de Murphy renal’ nos Estados Unidos e reino Unido”. In: História da Medicina by Doutor Elvio A. Tuoto (internet). Brasil, 2012. Consulta em [07/10/2012]. Disponível em: http://historyofmedicine.blogspot.com.br/2012/09/sinal-de-giordano-e-chamado-de-sinal-de.html

Milena Culpi - semiologia II - 2012.2. milena_kc@hotmail.com

30/09/2012

1. Caso clínico IV:

ID: AAM, 23 anos, sexo feminino, parda. Natural e residente em Curitiba, solteira, estudante.

QP: “inchaço”

HMA: paciente relata edema generalizado há dois dias. Refere que pela manhã tem predomínio na região da face, principalmente em volta dos olhos, mas conforme o dia passa, torna-se mais predominante nos membros inferiores. Refere que no primeiro dia que percebeu era um edema leve, que hoje apresenta-se um pouco mais proeminente.

HMP: paciente portadora de Lupus Eritematoso Sistêmico, com diagnóstico há dois anos. Vem controlando bem a doença há um ano, em uso de cloroquina e prednisona.  Já necessitou ficar internada há um ano e meio devido a uma pneumonia. Nega alergias.

HMF: mãe com tireoidite de Hashimoto.

CHV: nega tabagismo, etilismo. Relata alimentação balanceada.

PPS: paciente mostra-se interessada e possuir conhecimento sobre sua afecção. Tem apoio dos pais e da irmã. Afirma que sempre que nota qualquer sintoma novo preocupante procura logo atendimento por saber das possíveis complicações de sua doença.

RS: reparou que a urina está com aspecto espumoso há cerca de três dias, dia que parece estar “urinando com sabão”.

EXAME FÍSICO ATUAL:
GERAL: Bom estado geral; normocorada; eupneica. PA: 130/90 mmHg; P: 84bpm; T: 36,5ºC; FR: 15 mvpm.

CP: Leve edema periorbitário (+/4), linfonodos não palpáveis.

Tórax: BCRNFS, sem sopros. MV+ bilateralmente, sem ruídos adventícios.

Abdome: Abdome flácido, globoso. RHA +. Indolor à palpação, sem sinais detectáveis de ascite (Piparote e Macicez móvel negativos).

Membros: edema discreto com cacifo (++/4).

EXAMES LABORATORIAIS:

1.       Hemograma: sem alterações

2.       Sódio: 133 mEq/L (N: 135-145mEq/L)

3.       Potássio: 4,8 mEq/L (N: 3,5 – 5 mEq/L)

4.       Creatinina: 1,4 mg/dl (N: até 1,2 mg/dl)

5.       Uréia: 40 mg/dl (N: até 40 mg/dl)

6.       Albumina sérica: 2,8 g/dl (N: >3,5g/dl)

Qual o diagnóstico sindrômico? Que exame você solicitaria para completar os elementos que compõem a tríade clássica?

Síndrome nefrótica, pois há edema e hipoalbuminemia. Poderia ser solicitado primeiramente um parcial de urina, para avaliar sedimentoscopia e presença de proteínas na urina, pois é um exame mais rápido. Para confirmar, é necessário dosar a proteinúria de 24 horas, que estará maior que 3,5g em 24h.

2. Curiosidade:

Porque gestantes ficam mais predispostas a desenvolver Infecção do Trato Urinário?

Durante a gestação, a placenta e o feto passam a fabricar mais hormônios para manter a gravidez. Dentre eles, estão o HPL (produzido pela placenta), que é um hormônio contra-insulínico, o que torna a gestação um estado diabetogênico. Como conseqüência, há maior excreção de glicose pelos rins (glicosúria), o que propicia um meio mais adequado para a proliferação de bactérias. Juntamente com isso, a progesterona (também produzida pela placenta), proporciona dilatação pielo-calicial e, consequentemente, maior estase urinária. Estes fatores somados (glicosúria, dilatação e estase), levam a uma proliferação bacteriana, que pode tornar-se uma bacteriúria assintomática e evoluir com complicações mais graves como pielonefrite, sepse, ruptura prematura de membranas e até abortamento.

A partir disso, pode-se perceber a importância de ter atenção dobrada com infecções do trato urinário em gestantes.

Milena Culpi - semiologia II - 2012.2

23/09/2012

1. Caso clínico III:

ID: JAS, 67 anos, sexo feminino, branca. Natural e residente em Curitiba, casada, vendedora aposentada.

QP: “vômitos com sangue”

HMA: paciente internada em UTI após estabilização e intervenção cirúrgica para tratamento de varizes esofágicas rompidas. Chegou ao pronto-socorro há 20 horas com hematêmese franca de início há 30 minutos da admissão, com sangue vivo e de grande volume. O sangramento começou durante o almoço. Apresentou quadro de choque grau III, com mal estado geral, queda de nível de consciência (glasgow 13), PA: 90/60 mmHg, P: 140 bpm, T: 36ºC, FR: 18mvpm.

HMP: Paciente com diagnóstico de cirrose hepática há 10 anos. Hipertensa, em uso de captopril e hidroclorotiazida, porém, relata não realizar o controle adequado, esquecendo de tomar as medicações de vez em quando. Nega alergias e doenças da infância. Já necessitou ficar internada outras duas vezes devido a complicações da doença hepática (há 1 e 2 anos), mas não soube detalhar os motivos. Já necessitou realizar paracentese 3 vezes neste ano.

HMF: mãe cardiopata, pai faleceu de AVC aos 78 anos. Dois irmãos diabéticos.

CHV: paciente ex-etilista. Bebia 500 ml de vodka (meia garrafa) por dia, durante 45 anos. Parou há 5 anos, quando as complicações da doenças começaram a aparecer. Hoje, ingere cerca de uma ou duas doses nos fins de semana, segundo a família. Nega tabagismo. Refere alimentação balanceada.

PPS: família relata que paciente mostra-se preocupada com a condição atual, e está tentando largar definitiamente a bebida.

EXAME FÍSICO ATUAL:
GERAL: Regular estado geral; pálida (++/4); sedada e em ventilação mecânica. PA: 100/70 mmHg; P: 104bpm; T: 36,5ºC; FR: 12 mvpm (ventilação mecânica). Com sonda vesical colocada antes do procedimento cirúrgico, com 40 mL de diurese até o momento (há 15 horas).

CP: jugulares baixas, vasos sublinguais pouco cheios.

Tórax: BCRNFS, sem sopros, taquicárdica. MV+ bilat, sem RA.

Abdome: presença de aranhas vasculares. RHA +. Sem massas palpáveis ou visceromegalias.

Membros: edema discreto com cacifo (+/4).

EXAMES LABORATORIAIS DE 6 HORAS ATRÁS:

1.       Hemograma apresentou anemia normo-normo.

2.       Sódio: 136 mEq/L (N: 135-145mEq/L)

3.       Potássio: 3,5 mEq/L (N: 3,5 – 4,5 mEq/L)

4.       Creatinina: 1,7 mg/dl (N: até 1,2 mg/dl)

5.       Uréia: 54 mg/dl (N: até 40 mg/dl)

EXAMES LABORATORIAIS ATUAIS:

1.       Hemograma apresentou anemia normo-normo.

2.       Sódio: 135 mEq/L (N: 135-145mEq/L)

3.       Potássio: 3,5 mEq/L (N: 3,5 – 4,5 mEq/L)

4.       Creatinina: 2,1 mg/dl (N: até 1,2 mg/dl)

5.       Uréia: 60 mg/dl (N: até 40 mg/dl)

Qual complicação a paciente pode estar apresentando com base no quadro atual? Qual a causa desta complicação?

Insuficiência renal aguda. A causa neste caso foi a hipovolemia (pré-renal), resultando em hipoperfusão renal que levou a redução abrupta da taxa de filtração glomerular, levando a diminuição da diurese (oligo/anúria) e aumenta das escórias nitrogenadas (uréia e creatinina).

2. Curiosidade:

Aprenda um pouco sobre como funciona o procedimento de hemodiálise no vídeo a seguir:

Milena Culpi - semiologia II - 2012.2

16/09/2012

1. Quanto ao caso da semana anterior, a colonoscopia apresentou o seguinte:

Aspecto de “ilhas” de inflamação, com edema e hiperemia de mucosa e depósito de fibrina em alguns locais. Entre as áreas de inflamação há áreas intercaladas de mucosa sã e o acometimento é visto com mais clareza em porções limitadas do cólon sigmóide, cólon ascendente e região íleo-cecal.

A biópsia evidenciou o seguinte ao HE:

Infiltrado inflamatório de predomínio mononuclear que acomete toda a extensão da mucosa e estende-se para áreas de sub-mucosa. Presença de granulomas epitelióides sem núcleo caseoso.

                A partir dessas informações, qual o diagnóstico? Justifique.
Doença de Crohn. Pois a RCU é restrita ao cólon e reto, a inflamação se limita à mucosa e não forma granulomas (inespecífica) e o acometimento se dá de forma contínua, sem áreas de mucosa sã entre a inflamação.

2. Caso Clínico II:

ID: JSA, 12 anos, sexo masculino, pardo. Natural do interior de Minas Gerais, residente em Almirante Tamandaré há 6 meses.

QP:  “barriga aumentando de tamanho”

HMA:  a mãe do paciente refere que o abdome da criança vem aumentando de volume progressivamente há cerca de 2 meses. Não há dor, ou febre. O único sintoma associado percebido foi uma diarréia que não ocorre todos os dias. Quando ocorre, costuma cursar com fezes amolecidas, em volume moderado, sem sangue, muco ou pus.

HMP: teve um episódios de febre importante aos 5 anos, com duração de 1 semana, sem diagnóstico. Há cerca de 7 meses, ainda na cidade natal, apresentou quadro de febre acompanhada de dor abdominal importante. Não procuraram ajuda médica devido à dificuldade de acesso na região.

HMF: avó materna chagásica. Não soube relatar outros problemas na família.

CHV: não tabagista, nem etilista. Alimentação pobre em carne.

PPS: a família veio de Minas Gerais em busca de melhores condições de vida. Moram atualmente em casa de madeira de 3 cômodos em 7 pessoas (pai, mãe e 5 filhos, sendo o mais velho de 14 anos e o mais novo de 2 anos).

Exame físico:

GERAL: BEG, LOTE, hidratado, magro, mas sem sinais de desnutrição. PA: 120/80 mmHg; P: 80bpm; FR: 16mvpm; T: 36,8ºC.

CP: cadeias linfonodais não palpáveis. Mucosas normocoradas. Tireóde de aspecto normal.

Tórax: BCRNFS s/ sopros. MV+ bilat. Sem RA. Expansibilidade preservada.

Abdome: Globoso, distendido. RHA +. Sinal de piparote negativo. Sinal da macicez móvel positivo, indicando ascite de médio volume. Fígado palpável 3 cm abaixo do rebordo costal direito. Baço palpável 5 cm abaixo do rebordo costal esquerdo.

Membros: ndn.

                No que pensar no caso desta criança? Que dados da anamnese você acredita merecerem investigação mais detalhada para ajudar o raciocínio?

A criança provém de uma área endêmica de algumas doenças infecto-contagiosas, dentre elas, a esquistossomose, que é compatível com o quadro. Seria importante investigar melhor as Condições e Hábitos de Vida, a fim de ter mais informações sobre a higiene, hábitos de recreação no local, como banhar-se em lagoas, etc.

                Também seria interessante tentar esmiuçar o episódio de febre que a criança teve há 6 meses, pois a esquistossomose aguda cursa com febre, dor abdominal, anorexia e cefaléia (febre de Katayama). Investigar também se, antes da febre, notaram alguma afecção de pele, com eritema e prurido, etc, o que corresponderia à fase de dermatite cercariana, logo que as cercarias penetram na pele (3 a 8 semanas antes da febre).

3. A topografia da diarréia pode ajudar no raciocínio clínico. A seguir, as características principais segundo a topografia:

Diarréia alta: proveniente de afecção do intestino delgado. Grande volume e freqüência menor (vai ao banheiro poucas vezes ao dia, mas eliminia grande volume de fezes). As fezes são pastosas ou aquosas, geralmente não há presença de sangue ou muco. Pode haver presença de restos alimentares.

Diarréia baixa: proveniente de afecção dos cólons. O volume de fezes é menor, mas a freqüência de evacuações é maior. Costumam ser acompanhadas de muco e sangue (disenteria). Também há puxo (dor no ânus que precede a evacuação) e tenesmo (sensação na região anal de desejo contínuo de evacuar).

Milena Culpi - semiologia II - 2012.2

07/09/2012

1. Você consegue perceber qual a diferença entre estes tipos de icterícia? Como isto pode ajudar seu raciocínio clínico?

 

1. A coloração ictérica amarelada (icterícia flavínica) é característica da icterícia hemolítica. 
2. A coloração amarela avermelhada (icterícia rubínica) é característica das icterícias por lesão hepatocelular. 
3. A coloração amarela esverdeada (icterícia verdínica) é sugestiva de icterícia colestática.

2. Caso Clínico I

ID: FCS, 22 anos, sexo feminino, branca, natural e residente em Curitiba, estudante.

QP: “diarréia que não melhora com nada”

HMA: paciente relata diarréia há cerca de 2 meses. As fezes são pastosas ou aquosas, em moderada quantidade e com freqüência que varia de 3 a 5 vezes ao dia. Não encontrou correlação com nenhum alimento. Em alguns episódios relata presença de sangue vivo em pequena quantidade, suficiente para sujar um pouco o papel higiênico. Nega tenesmo. Junto com a diarréia relata dor abdominal em caráter contínuo em toda a região abdominal, mas mais intensa no QID. A dor costuma iniciar um pouco antes da evacuação e persistir até um pouco depois, porém, há episódios de dor que não são seguidos de evacuação e que duram um tempo maior (a manhã toda – sic). Emagreceu 6 Kg neste período, mas não há alteração de apetite. Já passou por vários serviços de pronto atendimento, sendo tratada de forma sintomática. Na última passagem pelo PA foi encaminhada para investigação.

HMP: nega outras doenças e internamentos anteriores. Utiliza apenas ACHO há 5 anos.

HMF: irmã com hipotireoidismo. Mãe e pai com boa saúde.

CHV: nega tabagismo e etilismo. Alimentação rica em carboidratos e açúcares e pobre em fibras.

RS: relata epidódios de febrícula, com duas aferições em torno de 37,5º C

EXAME FÍSICO:

GERAL: REG, desidratada com turgor de pele diminuído, anictérica, palidez +/4, eupneica, aspecto cansado. Peso: 56Kg (emagreceu 6 Kg). Alt: 1,63 m. PA: 100/70 mmHg; P: 75bpm; T: 37ºC; FR: 15 mvpm.

CP: linfonodos cervicais não palpáveis, vasos sublinguais e jugulares pouco perfundidos, palidez de mucosas +/4.

Tórax: BCRNFS sem sopros. MV+ bilateralmente, sem RA.

Abdome: RHA +, globoso, flácido, doloroso à palpação no QID, sem visceromegalias ou massas palpáveis.

Membros: nada digno de nota.

Quais as hipóteses diagnósticos?

Doença inflamatória intestinal (RCU, Chron), doença celíaca, tumor, hipertireiodismo.

Que exames você solicitaria para auxiliar o raciocínio?

Colonoscopia com biópsia da mucosa intestinal. Sempre deve-se investigar com colonoscopia história de fezes com sangue.

Também podem ser solicitados os anticocorpos ANCA (mais específico para RCU) e ASCA (mais específico para Chron) e provas de atividade inflamatória (VHS e PCR). Além disso, exames de rotina para segmento (hemograma, enzimas hepáticas, função renal).

Milena Culpi - semiologia II - 2012.2