17/06/12
Como já publicado na aba de Semiologia I, René Laennec, no ínicio do século XIX, em um hospital na França, deparou-se com uma paciente obesa, a qual deveria auscultar a parede torácica. Contudo, na época os costumes não eram favoráveis a por seu ouvido no tórax da paciente sem violar as normas socioculturais.
10/06/12
Curiosidade:
José Vitor Martins Lago
Zizelago@yahoo.com.br
03/06/12
Curiosidade:
27/05/12
Curiosidade:
Tórax em Tonel ou em Barril:
Tórax em Funil ou de Sapateiro (Pectus Excavatum):
Curiosidade:
Como surgiu a idéia de inventar o estetoscópio por René Théophile Hyancith Laennec?
Nesse contexto, lembrou-se de duas crianças que brincando, mandavam sinais sonoros através de uma madeira longa e sólida, raspando um pino em uma ponta e a segunda criança ouvia com a orelha pressionada na outra extremidade da madeira. A partir desse momento, surgia a idéia para criar o estetoscópio.
Caso Clínico XIII:
Identificação: 55 anos, masculino, branco, natural e residente de Curitiba-PR, católico, aposentado.
Queixa Principal: “Sangue no catarro”
História Mórbida Atual: Paciente refere início da hemoptise de forma insidiosa há 1 mês. Relata que esse quadro é de média intensidade, com algumas estrias de sangue associadas com a expectoração amarelada. Afirma que a duração é constante. Nega alívio ou piora da sintomatologia. Como sintomas associados refere: tosse seca que tornou-se produtiva há 1 ano, emagrecimento de 10 kg em um ano, vômica há 2 semanas, dispnéia há longo tempo, porém tornou-se intensa 1 dia. Nega sudorese noturna, febre aferida e dor ventilatório dependente.
História Mórbida Pregressa: Nega doenças na infância, internamentos e operações anteriores. Refere HAS que trata com atenolol. Nega DM, TB prévia e HIV. Nega também alergias e transfusões.
História Mórbida Familiar: Pai faleceu de CA de próstata aos 80 anos e mãe de CA de pulmão aos 66 anos.
Condições e Hábitos de Vida: Refere alimentação saúdavel com fibras. Tabagista há 33 anos, 3 carteiras por dia e etilista há 40 anos, 1 dose de destilada por dia. Nega drogas.
Perfil Psicossocial: Mora com a esposa e o ponto de apoio é a própria. Estudou até a quinta séria do ensino fundamental. Interpreta mal a doença pela história de câncer na família.
Revisão de Sistemas: Nega outras queixas.
Exame Físico Geral:
Paciente em REG, LOTE, anictérico, desidrato +/4+, hipocorado +/4+. Sem atitudes ou fácies características.
PA: 120-80 mmHg; Pulso: 88 bpm; FR: 30 rpm; T: 36,4°C.
PA: 120-80 mmHg; Pulso: 88 bpm; FR: 30 rpm; T: 36,4°C.
Exame Físico de Pele:
Ausência de cianose e icterícia. Pele quente e seca. Baqueteamento digital. Sem alterações em cabelos.
Exame Físico de Cabeça e Pescoço:
Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Escleras e conjuntivas com coloração normal. Vasos sublinguais com enchimento normal. Jugulares planas e sem sopros. Linfonodos impalpáveis.
Exame Físico de Tórax:
A inspeção de tórax paciente apresenta retração costal à nível do 1-2 espaço intercostal direito. Expansibilidade diminuída no hemitórax direito e frêmito tóracovocal aumentado em ápice direito. Na percussão apresenta macicez em ápice direito. Presença de sons traqueais no local da retração. Presença de roncos difusos.
Qual doença de base que levou secundariamente ao quadro que se observa no exame físico de tórax?
O que você deve saber sobre:
Ausculta:
Sons Normais
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Localizações
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Formato
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Vesicular
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Maior parte dos pulmões
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Inspiração > Expiração
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Broncovesicular
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1º e 2º EIC anteriormente e inter-escapular
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Inspiração = Expiração
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Brônquico
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Manúbrio
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Inspiração < Expiração
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Traqueal
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Traquéia no pescoço
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Inspiração = Expiração
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Qual a importância de saber as características e a localização onde se encontram esses sons?
Isso é de extrema relevância, pois, por exemplo, um som brônquico ou broncovesicular em base pulmonar, por exemplo, indica uma consolidação pulmonar como uma pneumonia.
José Vitor Martins Lago
10/06/12
Curiosidade:
Tiragem:
Nas regiões axilares e infra-axilares os espaços intercostais (EIs) apresentam ligeira depressão durante a inspiração. É um fenômeno fisiológico, mais visível nas pessoas magras e explicação pela pressão atmosférica sobre os EIs no momento em que a negatividade intratorácica se acentua e os músculos intercostais ainda estão descontraídos.
Quando existe obstáculo em via aérea, a parte correspondente do pulmão não se expande. A pressão atmosférica, ao atuar sobre a área correspondente da parede torácica, provoca uma leve depressão dos EIs. A isto denomina-se tiragem.
Caso Clínico XII:
Identificação: 6 anos, masculino, branco, natural e residente de Curitiba-PR, solteiro, católico, estudante.
Fonte: Mãe e paciente.
QP: “Falta de ar”
HMA: Refere dispnéia intensa há 2 horas. Relata que a dispnéia iniciou-se 20 minutos depois de brincar com o gato do amigo da escola. Afirma que é de grande intensidade, constante com piora ao fazer esforço físico. Como sintomas associados apresenta tosse produtiva de coloração hialina, desconforto respiratório, coriza hialina, prurido nasal. Nega ingesta de corpos estranhos, cefaléia frontal, febre e odinofagia.
HMP: Nega varicela e sarampo, internamentos e operações prévias. Refere rinite alérgica, porém nunca apresentou sintomas parecidos. Apresenta também eczema atópico que se desencadeia com o frio. Nega medicamentos de uso contínuo e transfusões.
HMF: Mãe apresentava asma quando criança e pai sem história de atopia.
CHV: Mora em casa de alvenaria, sem animais domésticos. Alimentação saudável. Ninguém na família é tabagista.
PPS: Paciente mora com pai e mãe, estuda no período matutino e está na primeira série do ensino fundamental.
Revisão de Sistemas: Nega queixas pertinentes a outros sistemas.
Exame Físico Geral:
Inspeção: Encontra-se em REG, LOTE, anictérico, hidratado, normocorado. Em posição ortopnéica e com ponto de ancoragem.
Dados Vitais: PA: 90-60 mmHg; T: 36,5°C; Pulso: 88 bpm; FR: 30 rpm.
Exame Físico de Pele:
Ausência de cianose e icterícia. Pele quente e úmida. Sem alterações em unhas e cabelos.
Exame Físico de Cabeça e Pescoço:
Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Escleras e conjuntivas com coloração normal. Vasos sublinguais com enchimento normal. Jugulares planas e sem sopros. Otoscopia normal. Concha inferior hiperemiada na rinoscopia. Linfonodos impalpáveis.
Exame Físico de Tórax:
A inspeção de tórax paciente apresenta tiragem intercostal bilateralmente. Frêmito tóracovocal diminuído difusamente. A percussão apresenta hiperssonaridade. Murmúrios vesiculares abafados por sibilos expiratórios difusos. Ausência de outros ruídos adventícios.
Resposta ao Caso Clínico XII:
O provável diagnóstico é asma. O termo bronquite asmática ou asma
brônquica são sinônimos. Tal doença manifesta-se geralmente na infância, antes dos 6 anos, podendo desaparecer na adolescência. Os sintomas na crise asmática são: dispnéia, que piora ao esforço físico, tosse, desconforto respiratório. Fora de crise os pacientes são assintomáticos. Fatores como exercício físico, frio, IVAS, rinite, alergias, tabaco, uso de beta-bloqueadores, AINES e AAS podem desencadear uma crise. Na anamnese é fundamental saber se há história de atopia no indivíduo. Pais com asma podem representar chance de 80% de o filho ter a mesma patologia e um só, 40%. Ao exame físico, os sibilos expiratórios são bastante característicos da doença. Além disso, pode-se encontrar tórax hiperinsuflado, diminuição da expansibilidade, hiperssonoridade à percussão e diminuição do FMT e do MV. Quando presentes tiragem intercostal, respiração paradoxal, cianose central, confusão mental e perda da consciência por hipóxia severa pode significar asma grave. E outro fato relevante é quando há ausência de sibilos expiratórios e MV (tórax silencioso), ao contrário do que se pensa, significa um quadro pior.
O que você deve saber sobre:
Percussão:
O som normal na maior parte da parede do tórax é o som atimpânico (ressonância). Porém, o coração, fígado e baço divergem, sendo submaciços. Além disso, o Espaço de Traube, quando livre, demonstra timpanismo.
Tipo
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Exemplo Normal
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Patológico
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Macicez ou macicez pétrea (NN*)
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Coxa
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Derrame Pleural, hemotórax
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Submacicez ou macicez (NN*)
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Fígado, Diafragma
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Pneumonia lobar, atelectasia
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Atimpânico
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Pulmão
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Bronquite crônica, bronquiectasia
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Hiperssonoro ou hiperressonante
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Bochecha com ar ou câmara gástrica
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Enfisema, pneumotórax, asma
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Timpânico
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Abdômen
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Grande Pneumotórax
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*NN = nomina nova
José Vitor Martins Lago
Zizelago@yahoo.com.br
03/06/12
Curiosidade:
Por que o Pectus excavatum é também chamado popularmente de tórax sapateiro?
Os sapateiros antigos, em decorrência do modo de trabalhar, apoiando no tórax o sapato em confecção, desenvolviam com muita frequência esta deformidade, motivando, então a denominação.
Caso clínico XI:
Identificação: 44 anos, masculino, branco, natural de Santa Izabel do Oeste-PR, casado, católico, reside em Curitiba-PR, construção civil.
Queixa Principal: “Perda de peso”.
História Mórbida Atual: Paciente refere que iniciou emagrecimento de 8 kg sem anorexia (SIC) há 40 dias, sendo seu peso habitual 85 kg. Como sintomas associados relata tosse seca, sudorese noturna intensa, astenia, um episódio de febre de 39°C há 30 dias e dor ventilatório dependente em rebordo costal esquerdo somente no dia da internação. Nega diarréia, insônia, agitação, polidipsia, polifagia, poliúria, anedonia, febre vespertina e dispnéia.
História Mórbida Pregressa: Refere doenças na infância como sarampo e varicela. Realizou cineangiografia há 40 dias para tratamento de IAM (sem supra desnivelamento de segmento ST). Nega outras operações e internamentos. Nega HAS, DM, HIV e TB anterior. Em uso de atenolol 50 mg/dia e AAS 100 mg/dia. Nega alergias e transfusões.
História Mórbida Familiar: Pai, 70 anos, hígido. Mãe, 66 anos, sofre de HAS.
Condições e Hábitos de Vida: Mora em casa de alvenaria, possui uma alimentação boa com bastantes fibras. Nega tabagismo e drogas. Refere etilismo com ingestão de em média três latas ao dia, há 6 anos. Relata contato com indivíduo com TB há 6-7 meses.
Perfil Psicossocial: Mora com a família, trabalha na construção civil das 8 às 17h. Ensino fundamental completo. Interpreta bem a doença.
Revisão de Sistemas: Nega queixas pertinentes a outros sistemas.
Exame Físico Geral:
Inspeção: Paciente encontra-se em BEG, LOTE, anictérico, hidratado, normocorado. Não apresenta fácies característica. ECG: 15.
Dados Vitais: PA: 100-60mmHg, T: 35,7°C, Pulso: 96 bpm, FR: 16 rpm.
Exame Físico de Pele:
Pele de coloração normal, sem cianose ou edema. Não apresenta alterações de coloração ou nevos suspeitos. Unhas sem baqueteamento digital e cabelos de distribuição habitual.
Exame Físico de Cabeça e Pescoço:
Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Escleras e conjuntivas com coloração normal. Vasos sublinguais com enchimento normal. Jugulares planas e sem sopros. Linfonodos impalpáveis. Istmo tireoidiano palpável e lobos impalpáveis, ausência de bócio.
Exame Físico de Tórax:
Tórax com diâmetro anteroposterior normal. Expansibilidade diminuída do lado esquerdo. Frêmito toraco-vocal diminuído em base esquerda. Macicez pétrea em base esquerda a percussão. Murmúrios vesiculares presentes bilateralmente, porém abolido em base esquerda. Ausência de ruídos adventícios.
Qual o provável diagnóstico?
Qual complicação da doença pode-se constar no exame físico de tórax?
Após a constatação da complicação pelo raio-x, qual seria a conduta?
Resposta ao Caso Clínico XI:
O provável diagnóstico é Síndrome Consumptiva por tuberculose pulmonar. Observam-se, ao exame físico de tórax, características de um derrame pleural em base esquerda, secundário a tuberculose. Após ser realizado o raio-x de tórax e confirmado o derrame pleural, seria ideal realizar toracocentese para ajudar no diagnóstico.
Causada pelo agente Mycobacterium tuberculosis e, raramente, M. bovis é transmitida por disseminação aérea de secreções respiratórias serossolizadas.
Os sinais e sintomas são inespecíficos e subagudos: febre vespertina, sudorese noturna, mal-estar, perda de peso e anorexia. Pode haver hemoptise. Os achados físicos: febre, estertores e roncos (se houver obstrução brônquica parcial), palidez ou baqueteamento digital.
Diagnóstico: quadro clínico com as colorações de BAAR ou com cultura de amostra. O PPD é útil para triagem de infecção latente, porém para infecção ativa é limitado, pois são comuns resultados falso-negativos. Os achados radiológicos geralmente são característicos como “cavernas” geralmente em áreas mais aereficadas como em ápices pulmonares.
O que você deve saber sobre:
Palpação
Expansão torácica: pode estar diminuída unilateralmente na doença fibrótica crônica de pulmão ou pleura, derrame pleural, pneumonia lobar e obstrução brônquica unilateral.
Frêmito Toracovocal (FMTV):
-Consolidação de brônquio aberto: pneumonia, tuberculose e TEP com infarto pulmonar. FMTV aumentado.
-Consolidação de brônquio fechado: derrame pleural, espessamento de pleura, atelectasia por oclusão brônquica, pneumotórax, tumor infiltrativo, DPOC. FMTV diminuído.
José Vitor Martins Lago
27/05/12
Curiosidade:
O que é Estertor da Morte? Qual a explicação para ocorrer esse som?
O estertor da morte geralmente ocorre em 23-92% de pacientes que estão à beira da morte. Isto ocorre porque há um acumulo de secreções na faringe e/ou vias aéreas, quando há ausência de reflexos de engolir ou tossir. Os fatores de risco para estertor da morte são neoplasias pulmonares como cerebrais. Existe também um pseudoestertor da morte secundário a pneumonia ou edema pulmonar. Além disso, relativa desidratação durante os últimos dias pode reduzir a incidência. É importante realizar a distinção entre o real estertor da morte e o pseudo, haja vista que o primeiro pode ser tratado (> 90%), com anticolinérgicos, tanto no ambiente hospitalar como no ambulatorial. Prediz a morte dentro de 48h para 75% dos pacientes.
Caso Clínico X:
Identificação: 18 anos, masculino, branco, natural de Florianópolis-SC, solteiro, católico, reside em Curitiba-PR, estudante.
Queixa Principal: “Dor para respirar”
História Mórbida Atual: Paciente refere dor torácica ventilatória dependente em região de linha axilar direita há 2 dias. Relata que a dor é de média intensidade, em pontada, sem irradiação. Afirma duração constante, sem alívio da dor com analgésicos, porém piora principalmente a inspiração profunda. Como sintomas associados apresenta odinofagia com início há 6 dias de forma insidiosa, com tosse seca que tornou-se produtiva de aspecto amarelado, dispnéia leve ao repouso, mialgia intensa e febre de 38,3°C com calafrios, porém esta última com início há 1 dia. Nega longo tempo acamado anteriormente, sudorese noturna, emagrecimento, rubor facial e diarréia.
História Mórbida Pregressa: Nega doenças na infância como asma, internamentos e operações. Nega DM, HAS e doenças pulmonares. Refere sofrer de rinite alérgica. Em uso irregular de spray nasal de budesonida hipertônica 32 mcg/dose. Nega transfusões.
História Mórbida Familiar: Pai e mãe hígidos. Irmã hígida.
Condições e Hábitos de Vida: Mora em casa de alvenaria com água e esgoto tratados. Refere alimentação irregular, comendo lanches de noite quase que diariamente. Nega tabagismo, etilismo e drogas. Irmã, estudante de medicina, que teve pneumonia há 2 semanas.
Perfil Psicossocial: Mora em casa com sua irmã somente, como rotina vai ao cursinho das 7-12h e das 14h-24h estuda de segunda à sexta. Interpreta a doença como angustiante.
Revisão de Sistemas: Nega queixas pertinentes a outros sistemas.
Exame Físico Geral:
Paciente em REG, LOTE, anictérico, hidratado, normocorado. Escala de Coma de Glasgow: 15. Sem fácies ou atitudes características.
Dados Vitais: PA: 120-80mmHg; P: 96 bpm (célere); FR: 25 rpm; T: 37,8°₢.
Exame Físico de Pele:
Coloração normal, sem cianose. Pele quente e úmida. Ausência de lesões eritematosas. Pêlos e unhas sem alterações.
Exame Físico de Cabeça e Pescoço:
Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Escleras anictéricas. Na Rinoscopia, concha nasal inferior hiperemiada e presença de secreção purulenta. Otoscopia normal. Já na oroscopia, mucosas úmidas e normocoradas, amígdalas edemaciadas. Vasos sublinguais cheios e veias jugulares planas. Presença de linfonodo amigdaliano direito de 2cm, móvel, dolorido e circunscrito.
Exame Físico de Tórax:
Tórax simétrico com diâmetro anteroposterior normal. À palpação do tórax, expansão respiratória normal e o frêmito toracovocal encontra-se aumentado em base direita. Som claro atimpânico na maior parte do tórax, com exceção a base direita, que apresenta submacicez à percussão. Som brônquico e presença de crepitação fina em base inferior direita. Presença de broncofonia e pectorilóquia.
Qual provável diagnóstico?
Qual próximo passo?
Resposta ao Caso Clínico X:
O provável diagnóstico é pneumonia atípica.
O próximo passo é realizar um raio-x.
Isso, porque o quadro é gradual, iniciando com uma IVAS e com piora do quadro pela afecção pulmonar. Os sintomas extra-pulmonares são proeminentes como cefaléia, mialgia, fadiga, odinofagia, naúsea, vômitos e diarréia. O exame físico de tórax é sugestivo de pneumonia, tendo em vista o aumento do FMTV, a submacicez, crepitações finas, broncofonia e pectorilóquia. Os agentes relacionados com pneumonia atípica são: M. pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila, Pneumocystis carinii, anaeróbios e vírus.
O que você deve saber sobre:
Inspeção de Tórax:
Tórax em Tonel ou em Barril:
Verifica-se aumento do diâmetro anteroposterior. Essa forma é normal durante o período neonatal e costumar acompanhar o envelhecimento, porém pode ser patológico no enfisematoso.
Tórax em Funil ou de Sapateiro (Pectus Excavatum):
É o defeito congênito da caixa torácica mais comum caracterizado por depressão na parte inferior esterno. História familiar ocorre em 23-41% e há predominância do sexo masculino de 4:1. A compressão do coração e dos grandes vasos pode causar sopros. Algumas vezes, pode estar associado à Síndrome de Marfan e à Síndrome de Poland.
Tórax de Pombo (Pectus Carinatum):
O esterno fica deslocado para frente, aumentando o diâmetro anteroposterior. As cartilagens costais adjacentes ao esterno abaulado ficam deprimidas. A proporção é 4H:1M. Geralmente, os pacientes são assintomáticos. Pode estar associado também à Síndrome de Marfan e à prolapso de valva mitral.
Cifoescoliose Torácica:
Curvaturas anormais da coluna tanto posterior quanto lateral. Pode produzir restrição grave da expansão torácica.
Tórax Instável Traumático:
Ocorre quando três costelas adjacentes estão fraturadas no mínimo em dois pontos. A respiração paradoxal é observada quando na inspiração a região lesada move-se para dentro e na expiração para fora.
José Vitor Martins Lago
20/05/12
Curiosidade:
Linfonodos palpáveis são significado de doença?
Não necessariamente. Geralmente linfonodos encontrados com características de tamanho menor que 1 cm, indolores e com mobilidade sugerem infecção prévia. Por exemplo, linfonodo tonsilar em paciente com história de amigdalite.
Além disso, existem diagnósticos diferenciais patológicos e anatômicos. Dentre os sugestivos de doença, estão abscessos, infecções da glândula salivar, cistos tireoidianos, cisto do ducto do tireoglosso. Essas doenças encontram-se, geralmente, na linha média, diferente dos linfonodos que são lateralizados.
Já anatomicamente, existem diversas estruturas que podem gerar dúvida na região do pescoço. Para isso é importante ter em mente a anatomia do pescoço. O “linfonodo tonsilar” pulsátil pode corresponder, na verdade, à artéria carótida. Já o “linfonodo tonsilar” pequeno, duro e doloroso, situado alto e bem profundo entre a mandíbula e o esternocleidomastóideo, é provavelmente o processo estiloide. Outra causa de confusão, são as glândulas submandibulares encontradas abaixo dos corpos da mandíbula de cada lado, são menos lisas e são lobuladas.
Caso Clínico IX:
ID: 34 anos, feminina, branca, natural de Morretes-PR, casada, doméstica, católica, reside em Curitiba-PR
Queixa Principal: “Emagrecimento e fezes moles”
HMA: Paciente refere emagrecimento sem anorexia de 7,5 kg em dois meses, seu peso normal é de 68 kg. Nega aumento das atividades físicas nesses dois meses.
Além disso, afirma diarréia intensa com início também há 2 meses. Refere ida ao banheiro para evacuar 5 vezes ao dia, as fezes não são fétidas e não apresentam sangue. Não existe alívio ou piora. Como sintomas associados do quadro em geral: insônia, irritabilidade e palpitações. Nega poliúria, polidipsia, intolerância a lactose, relação da diarréia com alimentos e flatulência intensa.
HMP: Nega doenças na infância, operações e internamentos anteriores. Nega DM, HAS, HIV e doenças auto-imunes. Em uso de Yasmin®. Nega alergias.
HMF: Pai, 62 anos, hígido. Mãe, 61 anos, sofre de HAS. Nega casos de doença celíaca e hipertireoidismo na família.
CHV: Mora em casa de alvenaria com água e esgoto tratados. Refere alimentação de ótima qualidade com bastante ingesta de fibras. Nega tabagismo, etilismo e uso de drogas. Nega quadros parecidos de diarréia com familiares ou conhecidos.
PPS: Mora com o marido, trabalha das 8h às 17h como doméstica. Tem ensino médio completo. Interpreta a doença como incômoda.
RS: Cabeça e pescoço: refere massa na região do pescoço. Pele: pele seca. Nega outras queixas aos outros sistemas.
Exame Físico Geral:
Paciente encontra-se agitada, em BEG, LOTE, anictérica, hidratada e normocorada. Escala de coma de Glasgow: 15. Apresenta fácies Basedowiana.
Dados Vitais: PA: 140-80mmHg; Pulso: 108 bpm; T: 36,8°C; FR: 20 rpm.
Exame Físico de Pele:
Coloração normal. Pele quente e úmida com pelos finos. Unhas sem baqueteamento ou cianose. Ausência de lesões na pele.
Exame Físico de Cabeça e Pescoço:
Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Teste da intenção e da confrontação normais, sem alterações ao fundo de olho. Protusão de olhos. Escleras anictéricas, mucosas normocoradas. Rinoscopia normal. Otoscopia com reflexo luminoso preservado. Língua com papilas presentes. Úvula palato mole normais sem desvios. Vasos sublinguais cheios e jugulares não ingurgitadas. Ausência de linfonodos palpáveis. Istmo e lobos tireoidianos palpáveis, lisos e indolores e com aumento importante difuso.
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| Fácies da paciente |
Qual provável diagnóstico?
Resposta ao Caso Clínico IX:
Resposta ao Caso Clínico IX:
O provável diagnóstico é Síndrome Consumptivo por hipertireoidismo. O hipertireoidismo é uma situação, onde existe um aumento do metabolismo basal a nível sistêmico, causada pelo excesso de secreção de hormônios da tireóide como T3 e T4. Podendo ser primário ou secundário. Primário caracteriza-se por aumento do T3 e T4 e baixo nível de TSH, já no secundário T3, T4 e TSH estarão altos. A causa mais comum de hipertireoidismo primário é auto-imune pela Doença de Graves (80%) por anticorpos que mimetizam o receptor de TSH na célula folicular, estimulando a síntese e secreção de hormônios da tireóide e levando ao aumento da glândula.
É importante ressaltar que quando há emagrecimento sem anorexia, deve-se pensar em três causas possíveis: hipertireoidismo, diabetes mellitus tipo 1 e síndrome da má absorção intestinal. Com base nesse caso, a paciente encontra-se com sintomas associados de diarréia sem odor fétido ou sangue, insônia, irritabilidade, palpitações. Além disso, nega algumas condições que nos fariam pensar nos outros dois diagnósticos como poliúria, polidipsia para DM tipo 1 e intolerância a lactose, geralmente associada com Doença Celíaca, e flatulência intensa muito comum em Síndrome do Intestino Irritado.
Ao exame físico percebe-se a fácies Basedowiana ou de Graves com exoftalmia e bócio. É importante ficar atento a uma possível crise tireotóxica, onde o indivíduo encontra-se taquicárdico (>140 bpm), febre (40 a 41°C), agitação, delírio, inquietude ou psicose, vômito e/ou diarréia.
O que você deve saber sobre:
Sinal de Troisier: Achado do gânglio supraclavicular esquerdo (Linfonodo de Virchow), sugestivo de neoplasia abdominal, na maior parte das vezes câncer gástrico.
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| Linfonodo supraclavicular esquerdo |
DÚVIDAS? Zizelago@yahoo.com.br
José Vitor Martins Lago
13/05/12
Curiosidade:
Acuidade Auditiva
Por que no Teste de Rinne é útil na perda neurossensorial se é normal? E o teste de Weber lateraliza na perda condutiva para o ouvido ruim, por quê?
Primeiramente, o nervo vestibulococlear é dividido em dois componentes, como nome já diz, na parte vestibular e a coclear. Esta última é responsável pela audição, enquanto a vestibular, pelo equilíbrio, coordenação e orientação espacial.
Então, analisando o ramo coclear, estão mais afetados sons graves como (a, o, u) na perda condutiva (otite média, perfuração de tímpano, otosclerose) e na neurossensorial (presbiacusia, exposição a ruídos altos, tumores centrais e no nervo) sons agudos (e, i).
Grosseiramente, na falta de diapasão, pode-se utilizar um relógio de ponteiro para analisar ao exame físico se há déficit auditivo. Aproximando o relógio do ouvido em questão, pergunte se ouve, enquanto o outro tampado pela mão do examinador.
Com o diapasão, primeiramente realiza-se o teste de Rinne para comparação entre a condução óssea (CO) e a aérea (CA), sendo normalmente a última aproximadamente duas vezes mais duradoura do que a primeira (Rinne positivo ou normal). Numa surdez de condução, existe uma diminuição ou mesmo inversão da relação – Rinne negativo ou invertido (CO>CA). Isto se deve, pois como o indivíduo tem um problema na parte de condução (orelha externa ou média), através do diapasão na mastoide, evita-se essa parte para chegar a cóclea e, em lugar, usa-se a mastoide que a estimula e a percepção é normal. Porém na via aérea o som chega à cóclea pela orelha externa e média, onde há um prejuízo, por isso a CO>CA. Numa surdez neurossensorial, ambas as conduções estão diminuídas, pois tanto faz como se estimula a cóclea (problema neurológico). Estando, portanto, Rinne positivo ou normal. 
O teste de Weber apresentar-se-á, na perda unilateral de condução, uma lateralização para o ouvido ruim (teste positivo). Isto acontece, porque a orelha com perda condutiva não percebe os ruídos ambientes, já a outra orelha boa do outro lado os percebe. Então como a orelha interna dos dois lados está preservada, a vibração será percebida, através dos ossos cranianos, mais nitidamente pela orelha ruim pelo fato de não haver ruídos ambientes interferindo com essa vibração. Já na perda neurossensorial, não fará diferença a condução óssea mais uma vez, portanto lateraliza para o ouvido hígido.
Portanto, para o diagnóstico diferencial é importante realizar os dois testes mesmo que o teste de Rinne seja normal, porque uma alteração isolada do Teste de Weber não ajudará a diferenciar se é neurossensorial ou condutiva. Junto com os testes a anamnese é de extrema importância.
Caso Clínico VIII:
ID: 28 anos, feminino, branca, natural e procedente de Joinville-SC, casada, católica, vendedora.
QP: “Emagrecimento e infecções seguidas”
HMA: Paciente refere que há 1 ano sofre de emagrecimento. Relata perda intensa de aproximadamente 7 kg e seu peso habitual é de aproximadamente 66 kg. Afirma anorexia intensa e astenia associados. Nega anedonia, tosse, diarréia e dispnéia.
Além disso, apresenta infecções recorrentes há 1 ano. Refere infecções principalmente de trato respiratório superior como sinusites, amigdalites e gripes, as quais têm duração prolongada. Associado há sintomas como sudorese noturna intensa, febre de 37,6-38°C, ínguas no pescoço (SIC) com crescimento lento e indolores. Nega associação dos episódios de febre somente quando há infecção respiratória.
HMP: Nega doenças na infância, internações e operações anteriores. Paciente sofre de HAS controlada com atenolol. Nega DM, HIV, TB anterior, alergias e transfusões.
HMF: Pai faleceu aos 66 anos de CA de esôfago e mãe aos 70 de IAM.
CHV: Mora em casa de alvenaria, alimentação com bastante fibras e balanceada. Nega etilismo. Refere tabagismo há 30 anos, 1 maço por dia. Nega drogas. Afirma relações com seu marido e com uso de preservativo.
PPS: Mora com o marido e com os filhos. Ensino médio completo e trabalha como vendedora das 10h às 20h. Interpreta a doença mal.
RS: Nega sintomas referentes a outros sistemas.
Exame Físico Geral:
Inspeção: Paciente apresenta-se em BEG, apesar de emagrecimento, LOTE, anictérica, hidratada e hipocorada (++/4+). Não apresenta fácies ou atitude características.
Dados Vitais: PA: 120-80mmHg; Pulso: 80 bpm; Temperatura: 37,5°C e FR: 20 rpm.
Exame Físico de Pele:
Pele de coloração normal, sem cianose ou edema. Não apresenta alterações de coloração ou nevos suspeitos. Unhas sem baqueteamento digital e cabelos de distribuição habitual.
Exame Físico de Cabeça e Pescoço:
Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Teste da inatenção e da confrontação normais, sem alterações ao fundo de olho. Escleras anictéricas, mucosas hipocoradas (++/4+). Rinoscopia normal, sem edema, pus ou corpos estranhos. Otoscopia com reflexo luminoso preservado, sem alterações. Língua com papilas de aspecto normal, sem desvios ou lesões. Úvula palato mole normais sem desvios. Vasos sublinguais cheios e jugulares não ingurgitadas.
Dois linfonodos aumentados em região cervical anterior direita por continuação. Linfonodo amigdaliano direito: 3 cm, indolor, de aspecto pétreo e imóvel. Linfonodo anterior ao ECM direito em terço médio: 2,5 cm, indolor, pétreo e mobilidade somente lateral. Outros linfonodos impalpáveis.
Qual provável diagnóstico?
Qual a próxima conduta?
Resposta ao Caso Clínico VIII:
O provável diagnóstico é Síndrome Consumptivo por Linfoma de Hodgkin. O emagrecimento com anorexia, astenia, sudorese noturna, febre e infecções respiratórias recorrentes, esta última devido ao não funcionamento correto dos linfonodos regionais na resposta inflamatória, sugerem Linfoma. Além disso, há de se pensar em diagnósticos diferenciais como Tuberculose. Contudo, além da idade de 28 anos, história familiar de Câncer, o exame físico de cabeça e pescoço é muito característico. Esse se apresenta com Linfonodos típicos de malignidade e em padrão contíguo da cadeia cervical direita, sugerindo, na maioria das vezes, Linfoma de Hodgkin. Diferentemente, o Linfoma não-Hodgkin, possui um padrão de disseminação difusa e um prognóstico pior. Dentre os fatores de risco para linfoma estão: HIV, Epstein-Barr, HTLV1 e pela bactéria Helicobacter Pylori
Porém para firmar o diagnóstico, o próximo passo seria realizar a PAAF nos linfonodos evidentes ao exame físico que provavelmente mostrarão à microscopia a célula de Reed-Stenberg entre outras características que definirão o subtipo da doença.
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| Célula de Reed-Stenberg |
O que você deve saber sobre:
Alterações nos olhos:
Sistema simpático: midríase; Sistema parassimpático: miose (alterações junto com o NC III).
Quando há lesão no sistema simpático, em especial no gânglio estrelado, há a Síndrome de Claud-Bernard-Horner. A tríade característica: Miose (predominância do parassimpático), ptose palpebral e anidrose hemifacial, todos ipsilaterais a lesão.
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| Síndrome de Claud-Bernard-Horner do lado esquerdo |
Sinal de Salus: cruzamento artério-venoso frequente em retinopatia hipertensiva.
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| Sinal de Salus |
NC III: responsável pela movimentação dos mm. reto inferior, superior e medial e oblíquo inferior. NC IV: músculo oblíquo superior. NC VI: músculo reto lateral.
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| Músculos extrínsecos dos olhos |
DÚVIDAS? Zizelago@yahoo.com.br
José Vitor Martins Lago
06/05/12
Curiosidade:
Psoríase:
Agradecimentos ao Henrique Wiedekehr.
Para comprovar se lesões eritemato-descamativas são sugestivas de psoríase, pode-se executar a raspagem firme e metódica da lesão (Curetagem Metódica de Brocq) para revelar o Sinal de Auspitz ou do Orvalho Sangrante. Inicia-se a raspagem com uma lâmina, as escamas removidas são semelhantes ao material de uma vela raspada (Sinal da Vela Raspada). Após a remoção das escamas, observa-se uma fina membrana denominada derradeira, pois após a fricção aparecem gotículas de sangue (Sinal do Orvalho Sangrante).
A explicação desse fenômeno é consequência do adelgaçamento da porção da camada de células epidérmicas situadas sobre as pontas das papilas dérmicas e por dilatação e sinuosidade dos vasos sanguíneos no interior dessas papilas. Tal alteração resulta em proximidade anormal dos vasos dérmicos no interior das papilas dérmicas.
Caso Clínico VII:
ID: 25 anos, masculino, branco, natural de Sombrio-SC, casado, católico, residência em Curitiba-PR, professor.
QP: “Dor e vermelhidão na perna”
HMA: Paciente iniciou subitamente há 2 dias com dor em perna direita. Refere que a dor é de média intensidade, de caráter pulsátil, sem irradiação e duração constante. Refere alívio da dor com elevação da perna direita e nega piora. Como sintomas associados refere febre de 39°C com calafrios.
Refere que após 24h horas do início da febre, houve o surgimento de lesão eritematosa com crescimento centrífugo em terço médio e distal da perna direita. Relata coloração vermelho-escuro brilhante. Não sabe afirmar se tem bordos elevados e bem delimitados. Outros sintomas são calor, rubor, edema no local e impotência funcional. Nega prurido, traumatismo, período longo acamado.
HMP: Nega doenças na infância, operações e internamentos anteriores. Nega DM, HAS, dislipidemia, psoríase. Refere, contudo, que apresenta há 2 anos Tinea pedis na região interdigital entre o 4° e 5° pododáctilo direito com piora há 1 mês com fissura acentuada e dor, pela falta de adesão ao tratamento. Nega alergia, medicamentos e transfusões.
HMF: Pai e mãe vivos sem co-morbidades como alergias.
CHV: Refere boa alimentação com bastante ingesta de fibras. Nega alcoolismo, tabagismo e drogas. Parceira fixa e uso de preservativo.
PPS: Mora com sua esposa, leciona aulas de segunda a sexta de matemática das 7h às 12h50min. Refere ensino superior completo. Interpreta a doença bem.
RS: Refere íngua em virilha direita (SIC). Nega queixas pertinentes a outros sistemas
Exame Físico Geral: Inspeção: Paciente encontra-se em REG, LOTE, anictérico, hidratado, normocorado. Não apresenta desvios de coluna nem fácies ou atitude característica.
Dados Vitais: PA: 110-70; FR: 20 rpm; Pulso: 88 bpm; T: 38,8°C
Exame Físico de Pele: Placa eritematosa de 10 cm de comprimento, de coloração vermelho-brilhante, com bordos bem definidos, presença de edema, calor intenso e rubor no local. Ausência de nevos suspeitos, alterações nas unhas e nos cabelos.
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| Perna direita do paciente. |
Resposta ao caso clínico VII:
O provável diagnóstico é erisipela. É importante perceber que o indivíduo apresenta Tinea pedis interdigital (pé de atleta) que provoca uma solução de continuidade com a pele e é uma porta de entrada para bactéria, sendo um fator de risco para erisipela.
O principal agente etiológico da doença é o Streptococcus pyogenes beta hemolítico do grupo A e com menos frequência o S. aureus. O quadro clínico baseia-se na presença de dor, calor, rubor, edema e impotência funcional no local da lesão, pode estar associada febre (38,5°C-40°C) de início súbito, com calafrios, embora esse sintoma esteja presente mais comumente na celulite (principal diagnóstico diferencial).
Ao exame físico de pele observa-se placa eritematosa maior que 10 cm com crescimento centrífugo, com bordos bem definidos e elevados, de coloração vermelho-brilhante, geralmente há presença de linfonodos inguinais da cadeia vertical.
Dentre os fatores de risco, estão os fatores locais, além da solução de continuidade com a pele, também o linfedema crônico, e os fatores gerais como a obesidade. Os diagnósticos diferenciais são: celulite, trombose venosa profunda, dermatite de contato e fasceíte necrosante.
Termos Técnicos:
Mácula: Alteração circunscrita na cor da pele sem bordos elevados de até 1 cm. Ex: Sarampo
Mancha: Alteração na cor da pele sem bordos elevados maior que 1 cm. Ex: Vitiligo
Pápula: Lesão com bordos elevados de até 1 cm. Ex: Acne
Placa: Lesão com bordos elevados maior que 1 cm. Ex: Urticária
Vesícula: Lesão com elevação e conteúdo líquido dentro de até 1 cm. Ex: Herpes Zoster
Bolha: Lesão com elevação e conteúdo central líquido dentro maior que 1 cm. Ex: Pênfigo Bolhoso
José Vitor Martins Lago
29/04/12
Curiosidade
Pele de Coloração Amarelada? Sempre é Icterícia?
Nem sempre pele amarelada sugere icterícia. A princípio, é importante analisar a coloração da pele em um local com luz natural de preferência, pois luzes artificiais podem comprometer o diagnóstico, dando uma pseudocoloração à pele. Outro fato importante é que indivíduos asiáticos e índios são “amarelos” por natureza e não ictéricos. Além disso, é de extrema importância na anamnese, além da HMA, que poderá apresentar sintomas que sugiram doenças que cursam com icterícia (anemia hemolítica, hepatites, coledocolitíase), questionar na CHV a ingesta aumentada de certos alimentos ricos em beta caroteno como cenoura, abóbora, tomate, frutas amarelas para fazer o diagnóstico diferencial de carotenemia.
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| Escleras ictéricas |
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| Diferença entre as mãos |
Caso VI:
ID: 35 anos, masculino, negro, natural e residente de Curitiba-PR, solteiro, católico, garçom.
Queixa Principal: “Dor nas costas”
História Mórbida Atual: Paciente refere dor há quatro dias que iniciou-se com parestesias e hiperestesias na região da coluna torácica (T1) com irradiação em linha reta para porção posterior do terço proximal do braço direito e com febre não aferida. Afirma que há 1 dia, surgiram múltiplas lesões vesiculosas que recobrem todo local. Relata que a dor atual é de intensidade severa, em queimação, com a mesma irradiação, de duração contínua, sem alívio ou piora da dor. Nega queimaduras, diarreias, intolerância a lactose e/ou a alimentos como pães e biscoitos.
História Mórbida Pregressa: Na infância, teve varicela aos 12 anos. Nega operações e internamentos anteriores. Nega HAS, DM e HIV, apesar de nunca ter feito exame sorológico. Nega uso de medicamentos e transfusões.
História Mórbida Familiar: Pai faleceu, aos 50 anos, de cirrose hepática e mãe, aos 64 anos, de IAM.
Condições e Hábitos de Vida: Mora em casa de madeira, refere alimentação de boa qualidade. Tabagista há 20 anos, um maço de cigarros por dia e etilista crônico há 25 anos, seis latas de cerveja por dia. Nega uso de drogas. Multiplicidade de parceiras e não faz uso de preservativos.
Perfil Psicossocial: Mora sozinho, como rotina trabalha das 11h da manhã até às 18h. Estudou até o primário. Não tem ponto de apoio e interpreta a doença como passageira.
Revisões de Sistemas: Nega queixas a outros sistemas.
Exame Físico Geral:
Inspeção: Paciente em BEG, LOTE, anictérico, normocorado e hidratado. Não apresenta desvio de coluna, nem em região torácica. Normolíneo e com peso normal.
Dados Vitais: PA: 120-80 mmHg; Pulso: 80 bpm; FR: 16 rpm e T: 36,5°C.
Exame Físico da Pele:
Coloração normal. Pele quente e úmida. Unhas sem baqueteamento ou cianose. Ausência de nevos suspeitos. Presença de múltiplas lesões vesiculosas, com confluência de algumas, em região torácica posterior em linha reta do nível da apófise espinhosa de T1, que respeitam a linha média, disseminando-se até a região posterior do terço proximal do braço direito.
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| Inspeção da Pele |
Qual provável diagnóstico?
Resposta ao Caso Clínico VI:
O provável diagnóstico é herpes zoster. Tal doença acomete principalmente indivíduos idosos ou imunoincopententes que tiveram varicela anteriormente. O vírus, latente em gânglios nervosos, é reativado pela queda imunológica. O quando clínico na fase pré-eruptiva caracteriza-se pelo início a 2-4 dias, com dor e irradiação no dermátomo afetado, de grande intensidade, podendo estar associado a sintomas como hiperestesias, parestesias, febre e prurido no local. Alguns dias após, surgem múltiplas lesões vesiculosas unilaterais, não atravessando a linha média. Depois de duas semanas há formação de crostas e cura. Pode haver neuralgia pós-herpética. É importante estabelecer se há uma queda de imunidade (estresse, AIDS, idosos, transplantados) ou não para fazer diagnóstico diferencial. Dentre os diagnósticos diferenciais, a dermatite herpetiforme ou doença de Duhring-Brocq está associada com a Doença Celíaca. No caso, o indivíduo nega manifestações intestinais e pelas características dos hábitos de vida notam-se comportamentos que levam a queda da imunidade.
Termos Técnicos:
Acolia: Fezes brancas ou muito claras, comum na icterícia obstrutiva, pela ausência de bilirrubina nas fezes.
Pródromo: Manifestação clínica que antecede uma doença
Prurido: Coceira, sensação desagradável de friccionar a pele.
Cianose: Coloração azul da pele e mucosas por oxigenação insuficiente do sangue
José Vitor Martins Lago
22/04/12
Curiosidade
Paralisia Facial Periférica (PFP) e Central (PFC)
Quando foi descrita a PFP? Qual a diferença entre a PFP e PFC? Por que a PFC acomete somente o quadrante inferior contra-lateral? E a PFP o lado ipsilateral superior e inferior da face?
Nas culturas pré-hitóricas e mais primitivas, pinturas e estátuas eram usadas em trabalhos de magia para proteger contra outros poderes sobrenaturais que eram tão reais quanto às forças da natureza. A civilização, desenvolvida no vale do rio Moche, atingiu seu apogeu no início da era cristã e é predecessora da cultura inca e da antiga cultura peruana. Além da história de suas vidas, deixaram uma verdadeira crônica em imagens de cerâmica de suas doenças e procedimentos médicos. Dentre as obras, algumas peças, já antes de Cristo, mostravam-nos paralisia facial periférica, descrita, somente em 1829, por Charles Bell.
A paralisia facial central é definida por uma lesão acima do núcleo do nervo facial (por exemplo, AVE). Já a paralisia periférica é demonstrada pelo acometimento do núcleo facial ou do trajeto do nervo facial, sendo denominada paralisia periférica (por exemplo, por herpes vírus, cirurgia). Esta última quando é idiopática é denominada paralisia de Bell.
A PFC só incapacita o quadrante inferior contra-lateral à lesão cortical, porque o quadrante superior da face é nutrida pelo ramo superior do nervo facial, o qual é formado por contribuições de ambos hemisférios do córtex cerebral (figura ao lado). Já a parte inferior da face somente pelo lado contra-lateral.
Na paralisia facial periférica, toda a hemiface ipsilateral é acometida, pois o nervo é lesado na sua porção periférica, onde já não recebe mais estímulos do outro hemisfério.
Caso Clínico V
ID: JFP, 23 anos, feminina, branca, natural de Rio de Janeiro-RJ, solteira, reside em Colombo-PR, atéia, vendedora.
Queixa Principal: “Dor de cabeça”
História Mórbida Atual: Paciente refere cefaléia há 4 meses , em uma frequência de 2 a 3 episódios por mês. A cefaléia é de localização unilateral em região parietal direita. Relata que a dor em uma escala de 0 a 10 é 6, de caráter latejante, sem irradiação, de duração constante até cessar, aproximadamente 4h. Refere alívio da dor ao ficar deitada no quarto sem luzes e sem sons, e é agravada pelo subir de escadas. Como sintomas associados refere escotomas 20 minutos antes de iniciar a cefaléia, náuseas. Nega tosse, vertigem, febre, coriza e convulsões.
História Mórbida Pregressa: Nega doenças na infância, internamento e operações anteriores. Nega HAS, DM, traumatismo crânio-encefálico prévio e sinusite. Refere utilização de anticoncepcionais e utilização de dipirona, esporadicamente nas crises. Nega alergias e transfusões.
História Familiar Pregressa: Mãe, 52 anos, é hipertensa. Pai, 54 anos, sofre de migrânea. Paciente relata ter vários parentes hipertensos e cardiopatas.
Condições e Hábitos de Vida: Mora em casa de alvenaria. Possui alimentação irregular, sem muitas fibras e bastantes lanches. Além disso, é sedentária. Nega tabagismo e drogas. Refere tomar uma taça de vinho aos finais de semana.
Perfil Psicossocial: Mora com os pais, levanta as 7:30 para ir a faculdade e retorna 12h. Não trabalha. Interpreta a doença como incapacitante.
Revisão de Sistemas: Sem particularidades a outros sistemas.
Exame Físico Geral:
Inspeção: Paciente em BEG, LOTE, anictérica, hidratada, normocorada. Não apresenta marcha características, fácies ou atitudes. É uma jovem normolínea, 1,63 m de altura, 60 kg e sem desvios de coluna.
Dados vitais: PA: 120-80 mmHg; pulso de 88 bpm; FR: 20 rpm; T: 36,5°C.
Qual provável diagnóstico?
Quais medidas podem ser tomadas para profilaxia do quadro?
Resposta ao caso clínico V:
O diagnóstico provável é Migrânea (enxaqueca) com Aura. Tal quadro é caracterizado por uma vasodilatação de vasos cerebrais. No ILICIDAS temos: cefaléia unilateral, de intensidade moderada a grave, de caráter pulsátil, duração em torno de 4 à 72h, devendo haver pelo menos um dos sintomas associados: naúsea e/ou vômitos; fotofobia e/ou fonofobia. Piora aos exercícios diários. Já a aura (sinais premonitórios que podem anteceder ou até ocorrer simultaneamente a cefaléia, devido a uma vasoconstrição dos vasos cerebrais) é geralmente de duração de 4-60 minutos. Neste quadro, tal fato, é evidenciado pela presença de escotomas. A aura também pode ser manifestada por sinais de irritação, insônia, anorexia, distúrbios olfatórios como sentir um odor extremamente forte e característico, entre outros.
Podem-se adotar medidas profiláticas como evitar vinhos, queijos, incentivar a atividade física. É importante ressaltar que 60% das migrâneas com aura estão relacionadas com a patência do forâmen oval.
Termos Técnicos:
Escotomas: visão de pontos negros ou luminosos.
Lagoftalmo: fechamento incompleto das pálpebras.
Paresia: diminuição da força muscular
Parestesia: aparecimento, sem estimulação, de sensações espontâneas e mal definidas, “formigamento”.
Plegia: ausência de força muscular. Perda de função, paralisia.
José Vitor Martins Lago
15/04/12
Curiosidade
Existe posição padrão à beira do leito? Por quê?
É aconselhável que o médico posicione-se ao lado direito do paciente, pois há várias vantagens em comparação ao lado esquerdo. Por exemplo, a estimativa da pressão venosa jugular pela direita é mais confiável, as mãos repousam de forma mais confortável no impulso apical do coração, é mais frequente palpar o rim direito do que o esquerdo e as mesas de exame, com frequência são posicionadas, para acomodar a abordagem dos destros.
Então, canhoto, apesar da nossa tendência em ir ao lado esquerdo do paciente, procure adaptar-se ao lado oposto.
Caso Clínico IV:
ID: 40 anos, masculino, branco, naturalidade e residência em Curitiba-PR, solteiro, católico, pedreiro.
Queixa Principal: “Dor abdominal”
História Mórbida Atual: Paciente iniciou quadro de dor abdominal há 2 meses em região epigástrica com episódios recorrentes. Refere que a dor é de média intensidade, com início pós prandial, do tipo facada, com irradiação em faixa ao redor do abdômen. Relata que a dor é de duração constante durante 3 horas aproximadamente. Além de ter piora ao alimentar-se, afirma também, que há piora ao ingerir bebidas alcoólicas e tem alívio da dor à posição genupeitoral. Como sintomas associados apresenta esteatorréia, icterícia discreta de caráter fugaz, ou seja, surge com as crises dolorosas e desaparece em pouco tempo e anorexia intensa. Nega hematêmese, melena e dispnéia.
História Mórbida Pregressa: Nega doenças na infância, operações e internamentos prévios. Nega HAS, já DM tem dúvidas, pois há um mês realizou o teste da glicemia capilar com um técnico de enfermagem em um supermercado e o profissional lhe disse que a glicemia estava aumentada. Nega alergias, medicamentos e transfusões.
História Mórbida Familiar: Pai faleceu aos 54 anos de cirrose alcoólica e mãe aos 66 de IAM. Nega história familiar de DM.
Condições e Hábitos de Vida: Mora em casa de alvenaria, refere alimentação precária, após o início da dor pós-prandial. Nega tabagismo, porém relata ingestão de 1L de bebida destilada por dia durante 30 anos, no momento tem bebido pouco. Nega drogas.
Perfil Psicossocial: Mora sozinho e acorda às 7h da manhã de casa e retorna às 18h do trabalho, depois vai ao bar para tomar uma dose. Trabalha como pedreiro e estudo até o primário. Nega pontos de apoio e interpreta a doença como normal.
Revisão de Sistemas: Pele: refere descamações cutâneas e queilite. Nega outros sintomas associados a outros sistemas.
Exame Físico Geral:
Inspeção: Paciente normolíneo em REG, LOTE, anictérico no momento, desidratado +/4+, hipocorado +++/4+. Encontra-se com aspecto caquético e fácies hipocrática. Além disso, apresenta-se levemente desidratado com as mucosas secas. Não apresenta marchas características, nem desvio de coluna.
Dados Vitais: PA: 110-80 mmHg, FR: 16 rpm, Pulso: 88 bpm, Temperatura: 36,6°C.
Qual provável diagnóstico?
Qual é a posição genupeitoral?
Por que apresenta sintomas de descamações cutâneas e queilite?
Qual a causa provável de ter apresentado uma glicemia alta?
Resposta ao Caso Clínico IV
O provável diagnóstico é Pancreatite Crônica por etilismo crônico. A Pancreatite crônica é um processo inflamatório de longa data caracterizada pela persistência e pela evolução das lesões. A causa principal é o etanol (95%). Os sintomas principais da fase inicial são dor, emagrecimento e icterícia. A dor é pós-prandial ou após ingesta de bebida alcoólica, pode ser um leve desconforto ou até de grande intensidade. Geralmente em região epigástrica ou em hipocôndrios, com irradiação em faixa, do tipo facada ou transfixante, com duração variável de 1 a 3 horas. A icterícia geralmente é de caráter fugaz, pois seu aparecimento decorre de edema da porção cefálica do pâncreas em seguida as crises, logo desaparecendo com a diminuição do edema e, então, passagem da bile. O diagnóstico é eminentemente clínico. A anamnese e o exame físico sugerem um acerto em 90% dos casos.
A posição genupeitoral é a mesma que a de “prece maometana”, onde o indivíduo fica de joelhos com o tronco fletido sobre as coxas, enquanto a face anterior do tórax põe-se em contato com o solo ou colchão. O rosto descansa sobre as mãos, que também ficam apoiadas no piso. É eficaz para pancreatite, pericardite, derrame pericárdico.
Além disso, o indivíduo apresenta descamações cutâneas e queilite devido ao estado de desnutrição, que a pancreatite causa pela dor pós-prandial, em razão do início/exacerbação do estado álgico. Poderia apresentar também língua despapilada, IMC reduzido, edema (se houvesse restrição a proteínas como no Kowashiokor), equimoses, unhas e pelos quebradiços.
A presença de glicemia alta sugere que as ilhotas de langerherns estão sendo destruídas pela ação do suco pancreático, levando a uma possível diabetes mellitus.
Termos Técnicos:
Astenia: fraqueza, cansaço físico intenso
Meteorismo: abdômen globoso provocado pelo acúmulo de gases no estômago e nas alças intestinais.
Tenesmo: dor na região ano-retal que permanece após evacuação.
Platipnéia: dispnéia em posição ereta, que melhora em decúbito dorsal.
Treptopnéia: A dispnéia mais marcada no decúbito lateral direito ou esquerdo. Pode estar presente na Insuficiência Cardíaca.
José Vitor Martins Lago
08/04/12
Curiosidade:
Hipertensão do Jaleco Branco
O termo “hipertensão do jaleco branco” descreve a hipertensão em pessoas cujas medidas da pressão arterial são mais elevadas no consultório que em casa ou em ambientes mais relaxados, em geral maior que 140/90 mmHg. Esse fenômeno ocorre em 10% a 25% dos pacientes, especialmente em mulheres e indivíduos ansiosos, e chega a permanecer durante várias consultas. Tente relaxar o paciente e verifique novamente a pressão arterial mais no fim da consulta. Tem-se sugerido que tais pacientes estão em risco relativamente baixo para doenças cardiovasculares.
Caso Clínico III:
ID: GTL, 55 anos, masculino, branco, naturalidade e residência em Curitiba-PR, casado, evangélico, pintor.
Queixa Principal (QP): “Falta de ar e inchaço”
História Mórbida Atual (HMA):
Paciente relata dispnéia de caráter progressivo há um ano e meio, com piora há 1 mês. Refere dispnéia aos pequenos esforços como escovar os dentes e de duração constante até ao repouso. Afirma melhora do quadro ao ficar sentado e piora, além das atividades mínimas diárias, ao deitar. Relata que à noite, acorda com dispnéia intensa e sente necessidade de ir à janela para respirar. Como sintomas associados refere dor torácica em aperto, sem irradiação. Nega tosse e febre.
Iniciou também há um mês, um estado evolutivo de edema, culminando em generalização pelo corpo. Relata presença de edema principalmente em MMII, ascite e região facial. Como sintomas associados refere dor em hipocôndrio direito, de média intensidade, em aperto. Nega longo tempo acamada anteriormente, sintomas urinários e icterícia prévia.
História Mórbida Pregressa: Nega doenças na infância e operações anteriores. Refere internação há 2 anos quando teve um IAM. Apresenta HAS e DM. Utiliza insulina SC, metformina, metoprolol. Nega transfusões e alergias.
História Mórbida Familiar: Pai faleceu aos 63 anos de IAM e mãe aos 70 anos de pneumonia.
Condições e Hábitos de Vida: Mora em casa de alvenaria. Refere alimentação desregrada, almoçando às vezes pastel e salgadinhos. Nega tabagismo, etilismo e drogas.
Perfil Psicossocial: Mora com a esposa e é seu ponto de apoio. Como rotina, acordas as 7h para ir trabalhar e retorna às 19h. Afirma estudo até a quarta série. Interpreta a doença bem.
Revisão de Sistemas: Nega queixas pertinentes a outros sistemas.
Exame Físico Geral:
Inspeção: Paciente obeso, normolíneo, com fácies pletórica e atitude ortostática. Apresenta-se em BEG, LOTE, hipocorada ++/4+, anictérica e hidratada. Apresenta as jugulares internas ingurgitadas ao decúbito dorsal e levemente sentada.
Dados Vitais: PA: 140-90 mmHg; Pulso: 88 bpm (Parvus Tardus e Alternante); FR: 30 rpm; Temperatura: 36,4°C.
Qual o provável diagnóstico?
Como é designado em termos técnicos:
a) “Acorda, à noite, com dispnéia intensa e sente necessidade de ir à janela para respirar”?
b) Há piora da dispnéia deitado e melhora sentado/em pé?
Termos Técnicos:
Resposta do Caso Clínico III:
O diagnóstico provável é Insuficiência Cardíaca Global (ICG) por IAM prévio.
Já os termos são, respectivamente, dispnéia paroxística noturna e ortopnéia.
É importante enfatizar características clínicas de insuficiência cardíaca esquerda (ICE) e direita (ICD). Geralmente, ICE apresenta-se com sinais e sintomas principalmente respiratórios, devido à congestão pulmonar, como dispnéia aos esforços, ortopnéia, dispnéia paroxística noturna e, às vezes, padrão respiratório em Cheyne Stokes. Já ICD mostra-se com sinais e sintomas de edema de MMII, jugulares ingurgitadas, hepatomegalia dolorosa e ascite. Por fim, também estar associados na ICG, Pulso alternante, Parvus Tardus e fácies pletórica (demonstra cansaço como ao de subir um lance de escadas).
Termos Técnicos:
Disfagia: dificuldade para a deglutição. Ex: cancêr esofágico.
Odinofagia: dor de orofaringe. Ex: amigdalite.
Regurgitação: retorno à boca ou garganta do alimento recém ingerido sem esforço de vômito; ocasionado por refluxo intenso.
Pirose: azia, sensação de calor ou queimação no estômago, geralmente em região retroesternal ou epigástrica.
Eructação: liberação de gases pela boca, "arroto".
Melenêmese: vômito em "borra de café", ocorre quando o sangue esteve em contato com o ácido gástrico por um certo período de tempo.
José Vitor Martins Lago
02/04/12
Curiosidade
Como todos sabem a manobra de Osler é realizada geralmente em idosos para fugir do hiato auscultatório. Mas como ela realmente funciona? O que pode ocorrer se não for realizada? O hiato auscultatório está relacionado com quais doenças?
Para determinar até que ponto o manguito deve ser insuflado, estime primeiro a pressão sistólica por palpação da artéria radial. Então insufle até o ponto em que o pulso radial desapareça. Faça a leitura no manômetro e acrescente a ele 30 mmHg. Além de evitar o desconforto de pressões elevadas, é eficaz para fugir do hiato auscultatório.
Um paciente com hiato auscultatório pode apresentar uma pressão sistólica subestimada ou uma pressão diastólica hiperestimada (Figura 1).
Por exemplo, o primeiro som de Korotkoff que representa a pressão sistólica, pode ser subestimada, pois se não insuflado o esfigmomanômetro adequadamente, o primeiro som auscultado será pós o hiato auscultatório. Já a pressão diastólica pode ser hiperestimada, porque como no hiato os sons desaparecem, o aferidor pode desinsuflar rapidamente e não perceber a presença do mesmo e, assim, pegar o último som anterior ao hiato como a pressão diastólica, ao invés do último som de Korotkoff verdadeiro.
Essa manobra está indicada para pacientes com rigidez arterial e doença aterosclerótica, geralmente em idosos.
Caso Clínico II
Identificação: GBS, 30 anos, masculino, branco, naturalidade e residência em Colombo-PR, solteiro, ateu, pintor.
Queixa Principal (QP): “Vômitos com sangue”.
História Mórbida Atual (HMA): Paciente refere que há 3 dias iniciou quadro de hematêmese após ingesta de pizza. Afirma hematêmese de grande intensidade, aproximadamente 200 ml de sangue por episódio, várias vezes ao dia. Relata duração de 10 minutos a cada episódio. Há piora com alimentos gordurosos como carnes e melhora ao jejum. Como sintoma associado refere melena, o qual iniciou junto aos vômitos. Hoje, apresenta astenia intensa, sonolência e anúria. Episódio de lipotímia o trouxe ao PS. Nega pirose, epigastralgia.
História Mórbida Pregressa (HMP): Refere sarampo, asma brônquica na infância. Há três anos foi internado por quadro de hepatite C. Além da hepatopatia, refere pneumonia há 10 anos. Nega DM e HAS. Relata alergia àdipirona. Nega uso de medicamentos e transfusões.
História Mórbida Familiar (HMF): Pai faleceu aos 66 anos de AVE e a mãe aos 72 de CA de pulmão.
Condições e Hábitos de Vida (CHV): Reside em casa de madeira. Afirma que se alimentava bem antes do início do quadro de hematêmese. Tabagista há 22 anos, um maço por dia. Ex-etilista há 4 anos, 1 litro de bebida destilada por dia. Ex-usuário de crack há três meses. Relata multiplicidade de parceiras.
Perfil Psicossocial (PPS): Mora sozinho e é pintor, a rotina de trabalho é de segunda à sexta das 8h as 18h. Estudou até a quarta série do primeiro grau. Irmã é seu ponto de apoio. Interpreta mal a doença.
Revisão de Sistemas (RS): Cabeça e Pescoço: Xerostomia; Aparelho Respiratório: Dispnéia ; Gastro-intestinal: ascite. Outros sistemas sem queixas pertinentes.
Exame Físico Geral:
Inspeção: Paciente encontra-se em REG, com enoftalmia, letargia, mucosas secas e descoradas. Apresenta-se desidratado ++++/4+ hipocorado ++/4+, ictérico +++/4+.
Dados Vitais: Pressão Arterial (PA): 70-50 mmHg, Pulso: 144 bpm (Parvus tardus), Frequência respiratória (FR): 36 rpm e Temperatura: 35,8°C.
Qual o provável diagnóstico?
Qual é a fácies característica desse quadro?
Qual é a conduta inicial?
Resposta do Caso Clínico II:
O provável diagnóstico é hemorragia digestiva alta por varizes esofagianas com choque hemorrágico.
Resposta do Caso Clínico II:
O provável diagnóstico é hemorragia digestiva alta por varizes esofagianas com choque hemorrágico.
O quadro clínico típico com a presença de hematêmese volumosa e melena sugerem um quadro de hemorragia digestiva alta (acima do ângulo de Treitz). As causas mais comuns são varizes esofagianas e úlcera péptica. Neste caso, o mais provável são varizes esofagianas pela icterícia e pela história de Hepatite C há 3 anos que provavelmente evoluiu para cirrose hepática. Esta leva a uma hipertensão portal, como as veias esofágicas inferiores desembocam na veia porta, isto acarreta a formação de varizes. Dessa forma, o rompimento desses vasos ingurgitado dentro da luz do esôfago, evolui com um sangramento importante. Já para afastarmos a úlcera péptica, é importante indagar sintomas dispépticos como pirose, epigastralgia, uso de medicamentos como AINES, etilismo e alimentação. A endoscopia digestiva alta (EDA) firma o diagnóstico e pode ser terapêutico com a esclerose ou ligadura das varizes.
A fácies observada é a colérica pela presença de enoftalmia observada no paciente letárgico, sugerindo choque grave.
Por fim, a conduta é estabilizar o paciente, realizando a reposição volêmica, principalmente com bolsas de sangue por ser uma perda superior a 40%. Essa estimação pode ser caracterizada pela história de perda significativa e hipoperfusão tecidual (história de síncope, rebaixamento de consciência, anúria). Além da expansão sanguínea, é importantíssimo também cessar o sangramento através da EDA terapêutica. O tratamento definitivo é o transplante hepático.
Termos Técnicos em Relação ao Aparelho Urinário (Parte 2):
Anúria: supressão ou acentuada dimunição da diurese (menor que 50 mL por 24h).
Hematúria: presença de sangue na urina
Nictúria: aumento da frequência urinária à noite. Os volumes urinários podem ser grandes ou pequenos (mudanças no padrão miccional noturno).
Colúria: Urina em aspecto de “coca cola”. Aumento de bilirrubina direta no sangue com filtração glomerular, provocando urina de aspecto escurecido.
José Vitor Martins Lago
01/04/2012
Resposta do Caso Clínico:
O diagnóstico mais provável é meningite. O exame para confirmar o diagnóstico é líquor cefalorraquidiano (LCR).
Considerações: A meningite é uma inflamação nas meninges decorrente de uma infecção bacteriana, viral, fúngica ou por protozoários. Esse estudante apresentava sintomas característicos como cefaléia de piora progressiva, associada a febre, dor com rigidez de pescoço, fotofobia e vômitos. Uma punção lombar imediata com análise do LCR é essencial para estabelecer o diagnóstico. Se ele apresentasse exantema (manchas avermelhadas disseminadas pela pele) roxo-avermelhado, haveria suspeita de meningite por Neisseria, e antibióticos apropriados deveriam ser administrados imediatamente, de maneira empírica para evitar a alta morbi/mortalidade desse agente com posterior ajuste com o resultado do antibiograma. Os agentes mais comuns são: Streptococcus pneumoniae e Neisseria meningitidis (meningococo). Também é importante ressaltar a rinorréia, pois as bactérias geralmente atingem as meninges de maneira hematogênica depois de colonizar e invadir a cavidade nasal. E por fim, existem dois sinais característicos de meningite, o sinal de Brudzinski e de Kernig. O sinal de Brudzinski é positivo se o paciente em posição supina flexiona os joelhos e os quadris depois de o pescoço ser flexionado passivamente. Já o sinal de Kernig é positivo quando o paciente está deitado e observa-se dor quando flexionado o quadril e os joelhos.
1- Curiosidade:
Quem foi o primeiro a sistematizar o método clínico?
Hipócrates (460-377 A.C.) foi o idealizador do método clínico, dando à anamnese e ao exame físico, este basicamente apoiado na inspeção e palpação, uma estruturação que pouco difere da que se emprega hoje.
Por mais paradoxal que possa parecer nessa época de máquinas e aparelhos, é ainda a anamnese, em 2012, a mais importante para chegar ao diagnóstico. Cerca de 60% dos diagnósticos são feitos apenas com a anamnese.
2- Caso Clínico:
Identificação: FRP, 20 anos, masculino, branco, naturalidade e residência em Curitiba-PR, católico, solteiro, estudante.
Queixa Principal (QP): “Dor de cabeça”
História Mórbida Atual (HMA): Paciente iniciou quadro de cefaléia há 2 dias. Refere cefaléia holocraniana, de grande intensidade, de caráter latejante com irradiação para região cervical e de duração contínuo. Nega alívio do sintoma com uso de dipirona de 6/6h e refere piora progressiva e à flexão do pescoço. Como sintomas associados apresenta febre de 39°C, rinorréia, fotofobia, naúsea e vômitos. Nega sintomas como tosse produtiva, dispnéia e diarréia.
História Mórbida Pregressa: Refere varicela na infância. Nega operações e internamentos anteriores. Nega HAS, DM e dislipidemia. Afirma alergia à penicilina. Nega medicamentos de uso contínuo e transfusões.
História Mórbida Familiar (HMF): Mãe faleceu aos 52 anos de IAM e pai vivo 56 anos, hígido.
Condições e Hábitos de Vida (CHV): Mora em casa de alvenaria com água e esgoto tratados. Refere alimentação saúdavel. Relata tabagismo há 4 anos, 5 cigarros por dia e ingestão de bebidas alcoólicas socialmente, aproximadamente 5 cervejas a cada duas semanas. Nega uso de drogas. Afirma contato prévio com indivíduo com sinusite.
Perfil Psicossocial (PPS): Mora com o pai e sua irmã, os quais afirma ter um bom relacionamento. Cursa faculdade de administração de segunda à sexta no período noturno e trabalha de dia. Refere renda sustentável. Como ponto de apoio indica o pai. Interpreta a doença como algo não grave.
Revisão de Sistemas (RS): Sistema Respiratório: associada à rinorréia, congestão nasal. Sistema Gastro-Intestinal: constipação. Nega queixas pertinentes aos outros sistemas.
a) Qual o provável diagnóstico?
b) Qual o exame confirmatório para o diagnóstico?
3- Termos Técnicos do Aparelho Urinário (Parte 1):
Disúria: dificuldade ou dor para urinar.
Disúria: dificuldade ou dor para urinar.
Polaciúria: micções frequentes e em pequena quantidade.
Poliúria: aumento do volume urinário diário definido grosseiramente como maior que 3L.
Oligúria: Volume urinário diário menor que 400 mL (adultos).José Vitor Martins Lago
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