CURIOSIDADE:

O QUE É MIASMA?

Antigamente, denominava-se miasma uma coisa que está no ar das regiões pantanosas, insalubres, e que resulta em doença. A palavra malária vem daí: quer dizer “maus ares”. Hoje se sabe que a malária é transmitida por um mosquito, que, curiosamente, também está presente em regiões pantanosas. Portanto, estava certo evitar tais regiões, mas não por causa do miasma, e sim por causa dos mosquitos.

Referência:

Scliar, M. O livro da medicina. São Paulo: Schwarcz, 2000.

CASO CLÍNICO 8 - SEMIOLOGIA II:

Anamnese:

Identificação: LOS; 35 anos; feminina; parda; católica; professora; solteira; natural de Curitiba-PR; reside em Bigorrilho – Curitiba; Referência: a própria paciente.

Queixa Principal: “diarréia e fraqueza”.

História da Moléstia Atual: Paciente refere ter iniciado há uma semana com diarréia, 5 episódios ao dia, sem muco ou sangue, acompanhada por náusea, vômito (sem muco ou sangue, 2 episódios/dia), dor abdominal difusa/tipo cólica e febre de 38,2ºC. Refere que o inicio do quadro foi abrupto, 2 horas após a ingestão de uma coxinha na estrada indo para o norte do Paraná. Referiu que nos últimos dias tem evitado a ingestão de alimentos e líquidos com receio de desencadear o quadro e apresenta intensa astenia. Diurese <0,5ml/kg/h  Nega outros sintomas associados. Nunca passou por isso antes e refere que os acompanhantes da viagem apenas apresentaram desconforto abdominal, sem diarréia.

História Mórbida Pregressa: Nega doenças da infância, DM, HAS, doença auto-imune, doença renal. Refere depressão há 5 meses em tratamento com fluoxetina 20mg. Nega uso regular de outros medicamentos, cirurgias, internamentos anteriores e alergias.

História Mórbida Familiar: filha com LES diagnosticada aos 13 anos. Nega outras comorbidades na família.

Condições e Hábitos de Vida: Reside em casa com luz, esgoto e água encanada, sem animais peridomiciliares. Possui alimentação com horário irregular e não balanceada. Nega tabagismo e etilismo.

Perfil Psicosocial: Mora com a mãe e com sua filha de 13 anos. Não pratica atividades físicas. Possui situação financeira estével. Encontra-se abalada emocionalmente devido ao estresse pelo qual passa ao cuidar da doença de sua filha.

Revisão de Sistemas: Não há outras queixas.

Exame físico:

Geral: paciente em regular estado geral (REG), corado, redução do turgor cutâneo e mucosa desidratada, anictérico, LOTE. Ausência de alterações cutâneas.

PA: 110X70 (deitada), 90X50 (em pé); Pulso: 125; FR: 20; T: 36,2ºC.

Cabeça e pescoço: mucosas coradas e desidratadas. Sem linfonodomegalia. Jugulares não ingurgitadas.

Aparelho respiratório: eupnéico, mv + bilateralmente, som claro atimpânico a percussão, expansibilidade e FTV normais.

Aparelho cardiovascular: taquicárdico, bulhas cardíacas rítmicas e normofonéticas. Sem sopros.

Abdome: plano, RHA aumentados, flácido, timpânico a percussão, dolorido a palpação difusa do abdome, ausência de massas palpáveis. Hepatimetria normal. Espaço de Traube livre.

Membros: ausência de edema, pulsos presentes, perfusão normal.

Pergunta:

     1.   Com o que devemos nos preocupar diante deste quadro?

     2.   Diante desta hipótese, quais exames complementares devemos solicitar?

   Respostas:

   1.   Diante deste quadro de diarréia há 7 dias e um exame clínico sugestivo de desidratação devemos nos preocupar com a função renal desta paciente, visto que a hipovolemia pode levar a insuficiência renal aguda do tipo pré-renal.

  2. Para complementar a investigação, podemos solicitar os seguintes exames complementares:

a.   Hemograma: sem alterações.

b.   Uréia: 65

c.    Creatinina: 2,0 mg/dl

d.   Relação uréia/creatinina >30

e.   Urinálise: cilindros hialinos.

f.     Osmolaridade urinária: >500mOsm

g.   Na urinário: baixo (20mEq/l)

h.   Excreção fracionada de sódio (FeNa): <1%

i.     Aumento de cistatina C.

j.     Glicemia de jejum: 60

k.    Eletrólitos normais.

  Diagnóstico: INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA POR DESIDRATAÇÃO APÓS GASTROENTERITE AGUDA

   

    A insuficiência renal aguda (IRA) ou, mais modernamente, lesão renal aguda (LRA), caracteriza-se pela redução abrupta da função renal com retenção de escórias nitrogenadas e outros produtos geralmente eliminados pelos rins.

    Três tipos de IRA podem ser classificados de acordo com a sua etiologia: azotemia pré-renal, doença renal parenquimatosa intrínseca e obstrução pós-renal. O tipo retratado neste caso é a azotemia pré-renal (“azo”: nitrogênio, “emia”: sanguínea), tipo mais comum de IRA, em que há elevação da concentração de uréia ou creatinina como resultado de um fluxo plasmático inadequado e da pressão hidrostática intraglomerular insuficiente para manter o fluxo glomerular. Isto pode ser consequência de um distúrbio de hipovolemia, redução de débito cardíaco, redução do volume circulante efetivo (insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência hepática) e uso de fármacos que interferem com a auto regulação renal (ex: AINES).`

  Manifestações clínicas: história de ingestão hídrica insuficiente ou perda de líquidos (hemorragia, diarréia, vômito, sequestro para o espaço extra-celular), uso de AINES/ECA-I/BRA, insuficiência cardíaca. Apresenta sinais de depleção de volume circulante: taquicardia, hipotensão absoluta ou postural, redução da pressão venosa jugular, mucosas desidratadas.

   Exames laboratoriais: razão nitrogênio uréico sanguíneo (NAS)/creatinina > 20; FeNa <1%, cilindros hialinos no sedimento urinário; densidade urinária > 1.018; osmolaridade urinária >500mOsm/kg, elevação de creatinina nas primeiras 48h de 0,3mg/dl ou aumento de 50% em relação ao nível basal do paciente ou diurese menor do que 0,5ml/kg/h.

     Referências:

    HARRISON, Tinsley Randolph; FAUCI, Anthony S. Harrison manual de medicina. 17. ed. Porto Alegre: AMGH Ed., 2011.

    RIELLA, Miguel Carlos. Princípios de nefrologia e distúrbios hidroeletrolíticos. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010.

     Dâmia Kuster Kaminski Arida