Semiologia I: Cardiologia

CURIOSIDADE:

O que é pressão diferencial? Qual a utilidade clínica?

É a diferença entre a PA sistólica e a diastólica, ou seja, uma pressão de 120-80mmHg, a pressão diferencial é 40mmHg. São considerados valores normais de pressão diferencial entre 30-60mmHg.

      Quando os valores são inferiores a 30mmHg, fala-se que é convergente. Durante o sono isso pode ocorrer fisiologicamente, contudo existem alguns estados patológicos que também causam pressão convergente. Dentre eles podemos citar: hipotensão arterial aguda, estenose aórtica, derrame pericárdico, pericardite constritiva e insuficiência cardíaca grave.

Já quando essa subtração resulta acima de 60mmHg é denominada pressão divergente. Isso acontece nas síndromes hipercinéticas (hipertireoidismo, fístula arteriovenosa, insuficiência aórtica) e na fibrose senil dos grandes vasos.

Referência Bibliográfica:

PORTO, C. C.; PORTO, A. L. Semiologia médica. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011.

CASO CLÍNICO X:

Identificação: MDS; feminino; 71 anos; branca; natural e residente de Curitiba-PR; evangélica; aposentada trabalhava como doméstica.

QP: “Dor no peito”

HMA: Paciente refere dor em região retroesternal com início há 4 horas, quando estava dormindo. Refere dor com piora gradual e de grande intensidade no momento, de caráter constritivo, com irradiação para braço esquerdo e de duração contínua. Nega posição de alívio e/ou piora decúbito dorsal. Associado ao quadro refere sudorese e náusea. Nega dispneia, dor ventilatório dependente, vertigem, síncope, palpitações. 

HMP: Nega internamentos e operações anteriores. Relata HAS em uso de hidroclorotiazida 25 mg 1x/dia e losartana 50 mg/1x dia. Nega DM, dislipidemia conhecida e outras morbidades.

HMF: Pai faleceu aos 48 anos de AVE e mãe aos 60 anos de IAM.

CHV: Alimentação balanceada. Tabagista 32 maços/ano. Nega etilismo e não pratica exercícios físicos.

EXAME FÍSICO:

GERAL: Paciente em REG, LOTE, anictérica, hidratada, normocorada, acianótica. PA: 100-70mmHg; pulso: 96 bpm; FR: 24 rpm; T: 36,6°C.

C/P: Mucosas úmidas e coradas. Ausência de sopro carotídeo. Jugulares não ingurgitadas.

CPP: MV + bilateralmente e simétricos sem RA.

ACV: Bulhas cardíacas rítmicas normofonéticas com presença de B4, sem sopros.

ABDÔMEN: Ausência de dor ou massas a palpação.

VASCULAR PERIFÉRICO: Pulsos presentes bilateralmente e simétricos.

EXAMES COMPLEMENTARES:

ECG:

Qual a conduta a partir desse momento? Aguardar enzimas miocárdicas?

O que representa a B4?

O que não bate no ECG com a história clínica?

Quais os principais diagnósticos diferenciais de dor torácica?

RESPOSTA AO CASO CLÍNICO X:

O diagnóstico é infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST. Existem algumas características importantes da dor típica de IAM como início da dor com aumento progressivo maior ou igual à 30 minutos, localização retroesternal, em constrição, compressão, queimação ou peso com irradiação para ombro esquerdo, MSE, pescoço e epigástrio com sintomas associados como dispneia, fraqueza, sudorese, náuseas e vômitos. Essas características de dor classificam em dor definitivamente anginosa (A) como a da paciente. Outros dados importantes para definição de fatores de risco são: idade (homem > 45a, mulher > 55a); doenças anteriores (HAS, DM, dislipidemia, doença vascular periférica); hx de internamento (IAM, AVC); hx familiar de DAC (pai ou irmãos < 55 anos ou mãe e irmãs < 65 anos); tabagismo. Ao exame físico podemos encontrar alguns sinais como regurgitação mitral transitória, hipotensão, diaforese, edema pulmonar.

O ECG de IAM pode ser classificado em duas vertentes: a primeira como supradesnivelamento do segmento ST (> 1mm em derivações periféricas contíguas ou > 2mm em derivações precordiais contíguas) ou novo bloqueio de ramo esquerdo (complexo QRS > 120ms em derivações esquerdas como V5 e V6). Já a segunda em infradesnivelamento do ST (desvio do ponto J > 0.5mm ou inversão da onda T simétrica >2mm). O paciente apresentando a primeira característica IAM com SST ou novo bloqueio de ramo esquerdo e com dor definitivamente anginosa já é indicado o cateterismo imediato. Então, no caso clínico como é ROTA 1 não precisa aguardar o resultado das enzimas miocárdicas segundo o algoritmo de dor torácica.

A presença de quarta bulha (TRUM-TÁ) indica falta de complacência miocárdica, que pode acontecer em IAM, cardiomiopatias hipertróficas (estenoses aórtica e pulmonar e HAS).

As características do ECG da paciente são taquicardia sinusal de 100 bpm, IAM de parede anterolateral e onda “P” pontiaguda indicando sobrecarga atrial direita (paciente era DPOC). O que não bate com a história clínica são as ondas “Q” em parede inferior (DII, DIII e AVF), indicando fibrose de IAM anterior.

As principais causas de dor torácica são divididas em cardíacas e não cardíacas. As cardíacas em isquêmicas (angina estável, instável e IAM) e não isquêmicas (pericardite, dissecção aguda de aorta e valvular). As não cardíacas em gastroesofagianas (RGE, espasmo esofagiano, úlcera péptica) e não gastroesofagianas (pneumotórax, TEP, músculo esquelética e emocionais). A tabela a seguir providencia as características peculiares da dor de cada causa:

José Vitor Martins Lago