CURIOSIDADE:

QUERES SER MEDICO?

“Queres ser médico, meu filho? Essa aspiração é digna de uma alma generosa, de um espírito ávido pela ciência. Mas, pensastes no que se transformará tua vida? [...] Pensa bem enquanto há tempo. Mas se, indiferente à fortuna, aos prazeres, à ingratidão; e sabendo que te verás, muitas vezes, só entre feras humanas, ainda tens a alma estóica o bastante para encontrar satisfação no dever cumprido, se te julgas suficientemente recompensado com a felicidade de uma mãe que acaba de dar a luz, com um rosto que sorri porque a dor passou, com a paz de um moribundo que acompanhastes até o final; se anseias conhecer o Homem e penetrar na trágica grandeza de seu destino, então, torna-te médico meu filho.” (Esculápio)

http://www.youtube.com/watch?v=4tSmGrXkUgA

Referência:

http://projetomedicina.com.br/site/projeto/artigos/499-os-conselhos-de-esculapio

SEMIOLOGIA II - CASO CLÍNICO X:

Anamnese:

Identificação: PF; 26 anos; masculino; caucasiano; professor de educação física; solteiro; natural de Curitiba-PR; reside em Bigorrilho– Curitiba; Referência: o próprio paciente.

Queixa Principal: “Dor nas juntas”.

História da Moléstia Atual: Paciente refere ter iniciado há uma semana com artralgia intensa em joelho esquerdo e há dois dias também em tornozelo direito, associada a mal-estar geral, calafrios (febre não aferida), dor em região baixa das costas (mal especificada) e dor no calcanhar direito ao pisar. Refere que há 3 semanas apresentou episódio de disúria com secreção mucopurolenta, mas que agora apenas permanece o edema em meato urinário. Nega sintomas urinários no momento, sintomas gastrintestinais ou outros sintomas associados.

História Mórbida Pregressa: nega doenças da infância, comorbidades atuais, internamentos/cirurgias anteriores e alergias.

História Mórbida Familiar: nega doenças na família.

Condições e Hábitos de Vida: Reside em casa com luz, esgoto e água encanada, sem animais peridomiciliares. Possui alimentação com horário regular, mas se alimenta fora de casa todos os dias. Nega tabagismo e etilismo. Refere não ter parceira fixa e não usar preservativo nas relações sexuais.

Perfil Psicosocial: Mora com os pais. Como hobbie, trabalha como DJ em festas noturnas. Está incomodado com a doença, pois impede sua mobilidade para exercer sua profissão.

Revisão de Sistemas: Não há outras queixas pertinentes.

Exame físico:

Geral: paciente em regular estado geral (REG), hipocorado, hidratado, anictérico, LOTE.

PA: 120X80; Pulso: 104; FR: 18; T: 37,8ºC.

Cabeça e pescoço: mucosas hipocoradas e hidratadas. Sem linfonodomegalia. Jugulares não ingurgitadas. Úlcera oral rasa e indolor em palato duro. Conjuntivite bilateral.

Aparelho respiratório: eupnéico, mv + bilateralmente, som claro atimpânico a percussão, expansibilidade e FTV normais. Sem ruidos adventícios.

Aparelho cardiovascular: bulhas cardíacas rítmicas e normofonéticas. Sem sopros.

Abdome: plano, RHA presentes, flácido, timpânico a percussão, indolor a palpação, ausência de massas palpáveis. Hepatimetria normal.

Membros: pulsos presentes, perfusão normal.

Pele: Lesões papulomatosas em sola da mão e planta dos pés, descoloração ungueal amarelada ou branca com espessamento.

Genital: úlceras rasas, não dolorosas, serpinginosas, que circundam o meato urinário.

Muscular esquelético: Artrite em joelho esquerdo e tornozelo direito. esporão na inserção da fáscia plantar direita.

Perguntas:

     1.   Quais são os diagnósticos diferenciais?

     2.   Quais exames complementares podem auxiliar no diagnóstico?

     
   Respostas:

    1.   Diagnósticos diferenciais:

a.   Artrite reativa

b.   Artrite enteropática (evidências de doença inflamatória intestinal)

c.    Artrite séptica (artrite é migratória, sintomas sistêmicos são proeminentes, liquido sinovial infeccioso)

d.   Artrite psoriática (mas o inicio é gradual, afeta mais membros superiores, não apresenta úlceras orais, uretrite e sintomas intestinais).

    2.   O diagnóstico é clínico, na presença de uma artrite aditiva ou tendinite inflamatória aguda assimétrica com história prévia de diarréia ou disúria.

        Mas deve-se realizar uma ARTROCENTESE para análise do liquido sinovial, que na artrite reativa apresenta-se com padrão inflamatório, glicemia normal, aumento de complemento e cultura estéril, excluindo diagnóstico diferencial de artrite séptica. Outros exames complementares podem auxiliar no diagnóstico: PROVAS DE ATIVIDADE INFLAMATÓRIA (estão elevadas durante a fase aguda), HEMOGRAMA (pode haver anemia), presença de HLA B27. No momento do diagnóstico a infecção precipitante pode não estar presente. Mas EVIDÊNCIAS SOROLÓGICAS de infecção recente podem estar presentes, tais como elevação de anticorpos para Yersinia, Salmonella e Chlamydia, por exemplo. Em formas persistentes da artrite reativa, podem aparecer ALTERAÇÕES RADIOLÓGICAS (erosões marginais, perda de espaço articular, periostes, etc). Sacroileíte e espondilite são sequelas tardias.

    Diagnóstico: ARTRITE REATIVA

         A artrite reativa é uma artrite não purulenta aguda reativa a uma infecção em outra parte do corpo. Começa 2 a 4 semanas após uma diarréia ou exposição sexual, acometendo mais jovens e homens. Os patógenos identificados como gatilhos são: Shigella, Salmonella, Yersinia enterolitica, Y. pseudotuberculosis, Campylobacter jejuni, Chlamydia trachomatis. Também há evidências da associação com Clostridium difficile, Campylobacter coli, certas cepas de E. coli, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitaluim entre outros.

     Clinicamente, pode apresentar manifestações variadas, desde uma monoartrite isolada, transitória, ou uma entesite, até uma doença multissistêmica grave. Pode apresentar a tríade clássica: uretrite, artrite e conjuntivite. A uretrite costuma ser a primeira manifestação. Apresenta disúria, secreção mucopurulenta, pênis com edema e eritema no meato urinário. A conjuntivite em geral é bilateral e aparece em seguida da uretrite ou concomitantemente. O último elemento da tríade é a artrite, que surge várias semanas depois. Afeta mais membros inferiores (tornozelo, joelho e pé) e se apresenta de forma oligoarticular, aditiva, assimétrica e muito dolorosa. A artrite persiste por 3 a 5 meses, podendo chegar até 1 ano de evolução. Dores na coluna e na parte baixa das costas são comuns (inflamação, espasmo muscular, sacroileite aguda).  Pode apresentar manifestações cutâneas como ceratoderma blenorrágico (lesão papulomatosa em sola da mão e planta dos pés, rash limitado e transitório), balanite circinata (úlceras rasas, não dolorosas, serpinginosas, que circundam o meato urinário), úlceras orais (em palato duro ou na língua, rasas e indolores), alterações ungueais (descoloração amarelada ou branca com espessamento). Pode manifestar-se com outros achados como febre, perda de peso, manifestações cardíacas e em sistema nervoso central.

    Referências:

   HARRISON, Tinsley Randolph; FAUCI, Anthony S. Harrison manual de medicina. 17. ed. Porto Alegre: AMGH Ed., 2011.

    SKARE, Thelma Larocca. Reumatologia: princípios e prática. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007.

     Dâmia Kuster Kaminski Arida