Semiologia I: Cardiologia

CURIOSIDADE:

O que é o refluxo hepatojugular?

É o aumento na pressão venosa jugular (PVJ), que deve ser examinada a 45°, consequente ao aumento da pressão no quadrante superior direito do paciente por pelo menos 10 segundos até 1 minuto. O sinal é positivo quando há um aumento prolongado maior ou igual a 3 cm na PVJ. Significa insuficiência ventricular direita (ICD). É importante ressaltar que a pressão pode ser exercida na região periumbilical, pois quando há ICD também existe hepatomegalia dolorosa. Além disso, deve-se pedir ao paciente para não realizar manobra de Valsava (tosse, força) durante o teste para não ocorrer falso-positivo.

      

CASO CLÍNICO XI:

Identificação: 53 anos, masculino, branco, comerciante, casado, natural e residente de Curitiba-PR.

QP: “Dor no peito”

HMA: Paciente iniciou quadro de dor retroesternal súbita há 3 horas. Refere dor de grande intensidade, do tipo em facada, com irradiação para região interescapular e membro inferior esquerdo, de duração contínua. Sem alívio ao decúbito dorsal ou com uso de analgésicos. Como sintomas associados relata sudorese, palpitações e hematúria. Nega náusea, síncope, dor ventilatório dependente, febre e dor lombar.

HMP: Nega internamentos e operações anteriores. Paciente hipertenso há 16 anos sem tratamento prévio e atual. Nega DM, dislipidemia e doença vascular periférica. Não faz uso de medicações de uso contínuo.

HMF: Pai faleceu aos 52 anos de IAM e mãe faleceu aos 74 anos de acidente. Não tem irmãos.

CHV: Etilista de 1 garrafa de cerveja/dia há 20 anos. Nega tabagismo e tóxicos.

EXAME FÍSICO

GERAL: Paciente em REG, hidratado, normocorado, cianótico (2+/4+), anictérico, consciente e orientado. PA: 190-125mmHg; pulso: 86 bpm; FR: 20 rpm; T: 36,5°C.

C/P: Mucosas úmidas. Cianose perilabial. Oroscopia normal. Ausência de sopros cervicais e jugulares não ingurgitadas.

CPP: MV + bilateralmente e simétrico sem RA.

ACV: BCRNFSS

ABDÔMEN: globoso, flácido com RHA presentes. Ausência de dor ou massas a palpação.

VASCULAR PERIFÉRICO: MIE cianótico e com discreta perda da sensibilidade. Pulsos da artéria femoral, poplítea e pediosa esquerdas não palpáveis.

EXAMES COMPLEMENTARES:

ECG: 


              

Qual a principal hipótese diagnóstica?

Qual a conduta a partir desse momento?

Qual a diferença entre emergência hipertensiva e crise hipertensiva?

Por que há hematúria?



EVOLUÇÃO:

Continuação do Caso na Resposta:

Estabelecido a monitorização e tratamento da emergência hipertensiva com nitroprussiato de sódio EV e metoprolol EV.

Raio-x de Tórax: normal

Qual exame pedir para confirmar a hipótese diagnóstica?

Angiotomografia: dissecção aórtica do tipo B de Stanford com hipoperfusão do rim esquerdo.

Aortografia: 

Imagem de dupla luz em aortatorácica descendente (dissecção de aorta tipo B de Stanford).

RESPOSTA AO CASO CLÍNICO XI:

O diagnóstico é dissecção aguda de aorta associado com emergência hipertensiva. Crise hipertensiva é dividida em emergência ou urgência hipertensiva. Urgência é caracterizada geralmente por uma PAD maior ou igual a 120mmHg e a emergência é quando associado a isso há lesão de órgãos alvo (LOA). A paciente do caso apresentava dissecção aguda de aorta que é um exemplo de LOA. Já a dissecção aguda de aorta é caracterizada pela delaminação das paredes da aorta, permitindo a infiltração de uma coluna de sangue que separa as camadas aórticas criando duas luzes, a falsa e a verdadeira.

Existem alguns fatores de risco para dissecção aguda de aorta como HAS, valva aórtica bicúspede, estenose valvar aórtica, coarctação de aorta, síndrome de Marfan, síndrome de Turner, síndrome de Ehler-Danlos, síndrome de Behçet, policondrite recorrente e portadores de prótese valvares aórticas com ectasia da aorta ascendente. A gravidez também predispõe pela embebição edematosa da parede aórtica e alteração da composição de mucopolissacarídios. A classificação de Stanford é a mais utilizada atualmente onde a lesão do Tipo A o orifício de entrada é na aorta ascendente e a do Tipo B é na aorta descendente. É importante ressaltar que o tipo A é mais grave e necessita de tratamento cirúrgico imediato. Já o tipo B é preconizado inicialmente o tratamento clínico, reservando o tratamento cirúrgico só para casos complicados com hemotórax, insuficiência renal e isquemia visceral ou de membros inferiores.

A apresentação clínica é com uma dor torácica de forte intensidade, de aparecimento súbito e acompanhada de sintomas neurovegetativos. Essa dor tem localização variada com irradiação para as costas e para o abdômen, não melhorando ao decúbito e administração de vasodilatadores ou analgésicos. Dependendo da altura pode haver sintomas neurológicos, paresia de membros inferiores, abdômen agudo vascular, isquemia renal pode determinar IRA. Hematúria com oligúria ou anúria pressupõe a comprometimento de artérias renais. O choque cardiogênico sugere ruptura intrapericárdica da aorta ou ainda IAM por laceração dos óstios coronários. No exame físico, podemos encontrar assimetria de pulsos, sinais de tamponamento cardíaco (tríade de Beck: hipotensão, ingurgitamento jugular e abafamento de bulhas), sopro de insuficiência aórtica e alterações neurológicas.

O exame indicado para confirmar o diagnóstico é a angiotomografia para os casos agudos.

José Vitor Martins Lago