Propedêutica II

02/12/12

    Curiosidade:

  Esclerose Lateral Amiotrófica (Parte 2):

    ELA também é chamada de Doença de Charcot ou Doença de Lou Gehrig.

    Doença de Charcot por ter sido descrita pela primeira vez em 1869 pelo neurologista Jean-Martin Charcot.

    Já os americanos também a chamam de Lou Gehrig’s Disease.

     Por que Doença de Lou Gehrig?

    Isso se deve pelo fato de que ELA acomete muitos ex-atletas, dentre eles, Lou Gehrig, um grande jogador de baisebol, nas décadas de 1920 e 1930. O "cavalo de ferro" como era denominado, destacava-se pela força física e pela força que ele batia na bola com o seu bastão.

    Lou Gehrig é o maior responsável pela possível explicação fisiopatogênica que acometeria bastantes atletas, com pré-disposição genética, em decorrência do estresse muscular. O ex-jogador de beisebol jogou 2130 partidas. Contudo, acredita-se que tal teoria não passa de uma especulação para causa da doença e, sim, seja um fator ambiental de gatilho.

    

    Um estudo italiano, realizado na Universidade de Turim, mostrou maiores índices em atletas de futebol do que a população em geral e elaborou uma possível hipótese para isso: existiria uma neurotoxina nos gramados, responsável pela contaminação. Uma contraposição a esse estudo seria que os jardineiros, então, seriam mais afetados até mesmo que os jogadores.

    Além disso, existem outras especulações como o contágio de ELA através de um príon de ação latente, contudo não existem evidências. A incidência em profissionais médicos que lidam com portadores da doença não é aumentada.

    Teoria amplamente aceita, atualmente, é a que associa fatores genéticos e toxicidade. Tal teoria afirma que ELA esporádica ocorre em pessoas com uma predisposição genética à degeneração dos neurônios motores e que a doença é desencadeada por fatores ambientais. Um estudo mostrou que 42% dos pacientes com ELA esporádica têm um defeito no gene que controla a proteína EAAT2, uma proteína que auxilia a regular os níveis cerebrais de glutamato. O nível cerebral de glutamato é considerado um fator na degeneração dos neurônios motores.

  

  Curiosidade:

  Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA):

    Caracteriza-se por paralisia progressiva marcada por sinais de comprometimento do neurônio motor superior (clônus + Hoffmann + Babisnky) e do neurônio motor inferior (atrofia + fraqueza + fasciculações). É a forma mais comum de Doença do Neurônio Motor, frequentemente utilizada como sinônimos. O quadro inicia-se com cansaço fácil e, não raramente, cãibras aos esforços. Em seguida, associam-se fraqueza e fasciculações nos membros ou na musculatura bulbar. Com o passar do tempo, independentemente da forma de início, a fraqueza torna-se universal. Os sinais de comprometimento do NMS são característicos e estão presentes em quase todos os casos, embora, às vezes, possam ser mascarados pela atrofia e fraqueza. A motricidade ocular extrínseca e os esfíncteres são preservados.

    Nascido em Oxford, Stephen Hawking é um exemplo do triunfo frente à adversidade, já que aos 21 anos foi diagnosticado com ELA. Chegaram a lhe dar apenas alguns anos de vida. Mas, apesar de ter perdido o movimento de suas extremidades e da musculatura, inclusive a força do pescoço para manter-se com a cabeça erguida, Hawking chega aos 70 anos como o cientista mais famoso do mundo.

Stephen Hawking

    Mostrou, ao lado de seus companheiros, que a Teoria da Relatividade de Albert Einstein implica que o espaço e o tempo hão de ter um princípio, o chamado “Big Bang”, e um final dentro dos buracos negros.

    Ateísta agnóstico, Hawking em uma de suas frases:

    "O universo é governado pelas leis da ciência. As leis podem ter sido criadas por um Criador, mas um Criador não intervém para quebrar essas leis". 

  Caso Clínico XII:

    Identificação: 11 anos, feminino, branca.

    Queixa Principal: “Dor de cabeça”

    História Mórbida Atual: Paciente refere cefaléia com piora progressiva há três meses que se iniciou após um episódio convulsivo generalizado. A cefaléia é diária, de grande intensidade, pulsátil, fronto-temporal bilateralmente. Relata que houve piora há duas semanas com surgimento de queixas visuais como diplopia, e irradiação da cefaléia para pescoço e membro superior direito. Como sintomas associados apresenta vômitos sem naúsea, astenia e sonolência excessiva, febre não aferida. Nega epilepsia, trauma e sintomas respiratórios.

    História Mórbida Pregressa: Apresentou sarampo com 2 anos, nega rubéola e herpes. Nega internamentos e operações anteriores. Nega doenças como HIV, DM. Em uso de hidrocortisona 25 mg/dia há quatro anos por hiperplasia adrenal congênita. Nega transfusões e alergias.

    História Mórbida Familiar: Mãe e pai saudáveis sem comorbidades como enxaqueca.

    Condições e Hábitos de Vida: Mora em casa de alvenaria com água e esgoto tratados, não possui animais domésticos como gatos em casa. Alimentação saudável. Nega contato com tuberculosos, viagens, afirma inalação de eucalipto um pouco antes ao caso.

    Perfil Psicossocial: Mora com os pais e estuda das 7h30 ao meio dia. Interpreta a doença como grave.

    Revisão de Sistemas: Refere estrias violáceas no abdômen, sem outras queixas.

    Exame Físico Geral: Paciente em REG, LOTE, eupneica, anictérica, desidratada (+/4+) e normocorada. Escala de Coma de Glasgow: 15.

Dados Vitais: PA: 140-80 mmHg; T: 38,0°C; Pulso: 56 bpm; FR: 20 rpm.

    Exame Físico de Pele: Ausência de cianose, icterícia e rash cutâneo, presença de estrias violáceas em abdômen.

    Exame Físico de Cabeça e Pescoço: Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Escleras anictéricas e conjuntivas normais. Vasos sublinguais cheios. Tireóide normal. Jugulares planas e carótidas sem sopros. Linfonodos impalpáveis.

    Exame Físico de Tórax: Expansibilidade torácica normal. Tórax simétrico, sem retrações. Frêmito tóracovocal normal. Apresenta som claro atimpânico a percussão. Murmúrios vesiculares presentes e simétricos bilateralmente. Sem ruídos adventícios.

    Exame Físico Cardiovascular: Ictus cordis invisível e impalpável. Bulhas cardíacas normofonéticas rítmicas e sem sopros.

    Exame Físico Vascular Periférico: Extremidades de MMII sem alterações tróficas ou de coloração.

    Exame de Abdômen: Abdômen globoso, sem circulação colateral, estrias violáceas. RHA normais. Ausência de hepatoesplenomegalia. Indolor a palpação superficial e profunda, sem massas.

    Exame Musculo Esquelético: Sem sinais flogísticos em articulações, mobilidade passiva normal.

    Exame Neurológico:

Estado Mental: Lúcida e orientada em tempo e espaço.

Nervos cranianos: I- olfato normal, II- papiledema bilateral e diplopia, III, IV normais, V- motor- força normal dos músculos da mastigação, sensorial- sem alteração nas três regiões, VI- paralisia medial bilateralmente VII- sem anormalidades, VIII- audição bilateral ao relógio, IX e X – reflexo de vômito preservado, ausência do sinal da cortina; XI; força do ECM e trapézio 5/5; XII: língua na linha média.

Força e tônus muscular: tônus preservado nos quatro membros, 4+/5 em ombros, 4+/5 bíceps, 4+/5 tríceps, 4+/5 preensão, 4+/5 quadril, 4+/5 coxas, 4+/5 perna e 4+/5 pés a direita, sem alterações a esquerda.

Reflexos tendíneos:

Reflexos	Bíceps	Tríceps	Braquiorradial	Patelar	Aquileu	Cutâneo Plantar
direito	++	++	++	++	++	Em flexão
esquerdo	++	++	++	++	++	Em flexão

Sensibilidade: preservada bilateralmente.

Marcha: sem alterações.

Coordenação: movimentos rápidos e alternantes das mãos normais, index-nariz sem alteração.

Equilíbrio: sem alterações

Sinais de Kernig e Brudzinski presentes.

    

    Exames Complementares:

TC de crânio: aumento do volume dos ventrículos laterais; borramento difuso dos sulcos corticais; sem desvios ou sinais de sangramento.

LCR: 17 leucócitos (100% mononucleares), hipoglicorraquia, hiperproteinorraquia, pressão de abertura elevada.

Feita a coloração de Nanquim que evidenciou:

RNM: colabamento do aqueduto cerebral com dilatação triventricular.

    Qual o provável diagnóstico?

    Qual a síndrome que a paciente apresenta? 

18/11/12

  Curiosidade:

    Origem da palavra enxaqueca:

    Galeno, 200 anos depois de Cristo, denominou a dor de cabeça que acometia um lado somente do crânio de característica pulsátil de Hemikrania. A partir daí, sobre influência árabe na Península Ibérica, o vocábulo foi traduzido para o árabe “ash-shakíka” e os espanhóis incorporaram o termo como “jaqueca” e, em seguida, na língua portuguesa como enxaqueca. Já pela língua inglesa e francesa, o vocábulo hemicrania originou migraine, transformando-se na palavra universalmente usada para designar essa patologia.

    No Papiro de Ebers, 1200 a.C, há um relato do tratamento da cefaléia: “O médico deve amarrar à cabeça do paciente um crocodilo feito de barro, com olhos de louça e trigo na boca, usando uma faixa de puro linho sobre a qual devem estar escritos os nomes dos Deuses”.

Tratamento egípcio da cefaléia

 

    A explicação disso consiste no Deus Sobek, simbolizado como um Deus na forma de réptil. Ele representava os quatro elementos: terra, fogo, água e ar. Como naquela época acreditava-se, pelo senso comum, que a causa da cefaléia era um desequilíbrio entre tais forças, então, amarrando uma estatueta na cabeça resolveria a dor.

Deus Sobek

  Caso Clínico XI:

    Identificação: masculino, 65 anos, branco, aposentado.

    Queixa Principal: “Falta de força do lado direito”

    Fonte: Esposa e paciente

    História Mórbida Atual: Esposa relata que há 3 horas foi acordada por seu esposo, referindo dificuldade para movimentar o lado direito do corpo ao acordar para ir ao banheiro e associado a isso notou desvio de rima labial para o lado esquerdo e disartria.

    O paciente referiu estar com uma cefaléia de leve intensidade, holocraniana, latejante, sem irradiação para pescoço e sem náuseas. Negou parestesias, alterações visuais ou de deglutição e episódios anteriores semelhantes.

    História Mórbida Pregressa: Há 3 anos foi submetido à cirurgia por fratura em fêmur direito após queda, sem complicações pré ou pós operatórias. Prostatectomia há 8 meses por provável hiperplasia benigna de próstata. Relata HAS em uso regular de propranolol 40 mg de 12/12h há 10 anos. Nega DM, dislipidemia e doença valvar.

    História Familiar: Mãe faleceu aos 66 anos de IAM e pai aos 55 de AVE.

    Condições e Hábitos de Vida: Alimentação saudável, evita alimentos gordurosos. Tabagista há 40 anos, 1 maço por dia. Refere ingesta de álcool somente em situações festivas em quantidade moderada. Não prática exercícios.

    Perfil Psicossocial: Mora apenas com a esposa em um apartamento de dois dormitórios. Tem dos filhos casados que moram distante. Estudou até o 2º grau e trabalhou como bancário. A renda familiar atual vem de sua aposentadoria, dos trabalhos de sua esposa como costureira e do auxílio dos filhos, quando necessário. Não tem tido grandes dificuldades em manter suas necessidades e da esposa com relação ao seu padrão de vida atual. Passa a maior parte do tempo em casa lendo ou assistindo televisão, mas gosta de visitar os filhos e seus dois netos, e, eventualmente, irmãos e alguns amigos. Refere resistência a ir ao médico. Apresenta-se assustado com seu estado atual.

    Revisão de Sistemas: Sistema Cardiovascular: palpitações episódicas tendo negado dor precordial; Sistema Respiratório: tosse com relativa freqüência e escarro eventual, transparente. Sistema Gastroinstestinal: pirose freqüente nos últimos dois meses.

    Exame Físico Geral: Paciente em REG, LOTE, eupneico, anictérico, hidratado e normocorado. Escala de Coma de Glasgow: 15.

Dados Vitais: PA: 200-100 mmHg; T: 36,9°C; Pulso: 104 bpm, irregularmente irregular; FR: 20 rpm.

    Exame Físico de Pele: Ausência de cianose e icterícia.

    Exame Físico de Cabeça e Pescoço: Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Escleras anictéricas e conjuntivas normais. Vasos sublinguais cheios. Tireóide normal. Jugulares planas e carótida esquerda com sopro sistólico. Linfonodos impalpáveis.

    Exame Físico de Tórax: Expansibilidade torácica normal. Tórax aumentado antero-posteriormente. Diminuição dos murmúrios vesiculares e roncos em bases bilateralmente.

    Exame Físico Cardiovascular: Ictus cordis invisível e impalpável. Bulhas cardíacas arrítmicas hipofonéticas e sem sopros.

    Exame Físico Vascular Periférico: Extremidades de MMII sem alterações tróficas, edema e mudanças de coloração.

	Radial	Braquial	Femoral	Poplíteo	Pedioso	TP
Direito	2+	2+	2+	2+	2+	2+
Esquerdo	2+	2+	2+	2+	2+	2+

    Exame de Abdômen: Abdômen globoso, sem circulação colateral. RHA normais. A percussão som timpânico, hepatimetria de 6 cm em linha hemiclavicular direita. Espaço de Traube Livre. Indolor a palpação superficial e profunda, sem visceromegalias ou massas.

    Exame Musculo Esquelético: Sem sinais flogísticos em articulações, mobilidade passiva normal.

    Exame Neurológico:

Estado Mental: Lúcido, orientado em tempo e espaço.

Nervos cranianos: I- olfato normal, II- visão normal, III, IV e IV movimentos extraoculares normais, V- motor- força normal dos músculos da mastigação, sensorial- sem alteração nas três regiões, VII- motor- paralisia facial central direita, sensorial- paladar não testado, VIII- audição bilateral ao relógio, IX e X – reflexo de vômito preservado, ausência do sinal da cortina, disartria; XI; força do ECM e trapézio 5/5 à esquerda e 3/5 à direita; XII: língua na linha média.

Força e tônus muscular: tônus preservado nos quatro membros, 4/5 em ombro, 4/5 bíceps, 3/5 tríceps, 3/5 preensão, 4/5 quadril, 4/5 coxa, 4/5 perna e 3/5 pé direitos, o lado esquerdo encontra-se 5/5.

Reflexos tendíneos:

Reflexos	Bíceps	Tríceps	Braquiorradial	Patelar	Aquileu	Cutâneo Plantar
direito	+++	++++	+++	++	++	Em extensão
esquerdo	++	++	++	++	++	Em flexão

Sensibilidade: sem alterações.

Marcha: espástica à direita.

Coordenação: prejudicada pela redução da força à direita.

Equilíbrio: Romberg com queda para direita.

Sem sinais meningo-radiculares.

Qual o provável diagnóstico?

Qual é a provável patologia de base?

  Resposta ao Caso Clínico XI:

    O provável diagnóstico é acidente vascular encefálico (AVE). Clinicamente, definido como déficit neurológico, geralmente focal, de instalação súbita ou com rápida evolução sem outra causa aparente que não vascular, com duração maior que 24 horas ou, quando menor, levando à morte. Essas causas vasculares incluem alterações estruturais dos vasos e funcionais, relacionadas ao fluxo sanguíneo e ao sistema de coagulação. Pode ser dividido em AVE isquêmico e hemorrágico.

    Neste caso, o paciente apresentava como fatores de risco para doença: tabagismo, HAS e fibrilação atrial. Percebe-se que o paciente apresenta bulhas arrítmicas e o pulso é irregularmente irregular, típico de FA. É importante instituir o tratamento de maneira mais precoce possível para reverter áreas de penumbra.

Ao exame físico percebe-se sopro em carótida esquerda e sintomas motores no hemisfério oposto, caracterizando uma síndrome do neurônio motor superior com hiperreflexia, marcha espástica e Sinal de Babinsky.

José Vitor M. Lago

11/11/12

  Curiosidade:

    Trepanação

    Trepanação, do grego trupanon, que significa “abrir um buraco”, é um conceito usado para definir um procedimento cirúrgico que é a retirada de uma porção do crânio. Ou seja, abrem-se 'buracos' no crânio.
     A trepanação é utilizada ainda hoje, muitas vezes para drenar hematomas cerebrais.
     No entanto, há uma hipótese popular, que afirma que a trepanação é utilizada para aumentar a inteligência.

    Era praticada em ampla escala na Antiguidade e Idade Média. Essa técnica, nos tempos antigos, tinha como objetivo eliminar os maus espíritos e demônios do paciente, mas não apresentavam nenhum significado terapêutico. A sobrevivência ao procedimento nos séculos antes da Idade Média era de aproximadamente 70%, mas durante os séculos XIV a XVIII caiu praticamente a zero, devido ao pouco cuidado dos realizadores de tal prática, que acabavam perfurando as meninges do paciente e causando uma hemorragia incontrolável. Há relatos de cirurgias desse porte no Egito e na Mesopotâmia, nas quais o paciente era dopado com uma bebida alcoólica e depois tinha seu crânio aberto por um instrumento pontiagudo.

  Caso Clínico X:

    Identificação: 33 anos, pardo, masculino, pedreiro, casado, residente e natural de Curitiba-PR

    Queixa Principal: “Fraqueza nas pernas”

    História Mórbida Atual: Há 5 dias iniciou quadro de fraqueza em MMII, que iniciou nos pés e ascendeu até as coxas de maneira simétrica. Refere que o quadro é de alta intensidade e que não consegue mais deambular, devido ao sintoma. Relata que a duração é contínua e há piora progressivamente. Como sintomas associados refere fraqueza MMSS que iniciou há três dias e progrediu das mãos para os braços, sudorese e alterações leves na sensibilidade. Nega febre, liberação de esfíncteres e dispnéia.

    História Mórbida Pregressa: Nega doenças na infância, operações e internamentos anteriores. Há 3 semanas apresentou um quadro de infecção intestinal. Nega outras doenças, alergias e utilização de medicamentos.

    História Familiar: Pai faleceu aos 56 de IAM, mãe viva sem comorbidades.

    Condições e Hábitos de Vida: Mora em casa de alvenaria com água e esgoto tratado, alimentação boa com bastantes fibras. Nega tabagismo e alcoolismo. Nega relação sexual com múltiplas parceiras e faz uso de preservativo.

    Perfil Psicossocial: Mora com a esposa. Trabalha das 7h as 18h como pedreiro. Espera melhorar logo da doença que tem o casamento do primo em uma semana.

    Revisão de Sistemas: Sem anormalidades pertinentes a outros sistemas.

    Exame Físico Geral: Paciente em REG, LOTE, eupneico, anictérico, hidratado e normocorado. Escala de Coma de Glasgow: 15.

Dados Vitais: PA: 120-80 mmHg; T: 36,5°C; Pulso: 80 bpm; FR: 16 rpm.

    Exame Físico de Pele: Ausência de cianose e icterícia.

    Exame Físico de Cabeça e Pescoço: Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Escleras anictéricas e conjuntivas normais. Vasos sublinguais cheios. Tireóide normal. Jugulares planas e carótidas sem sopros. Linfonodos impalpáveis.

    Exame Físico de Tórax: Expansibilidade torácica normal. Tórax simétrico, sem retrações. Frêmito tóracovocal normal. Apresenta som claro atimpânico a percussão. Murmúrios vesiculares presentes e simétricos bilateralmente. Sem ruídos adventícios.

    Exame Físico Cardiovascular: Ictus cordis invisível e impalpável. Bulhas cardíacas rítmicas normofonéticas e sem sopros.

    Exame Físico Vascular Periférico: Extremidades de MMII sem alterações tróficas ou de coloração.

	Radial	Braquial	Femoral	Poplíteo	Pedioso	TP
Direito	2+	2+	2+	2+	2+	2+
Esquerdo	2+	2+	2+	2+	2+	2+

    Exame de Abdômen: Abdômen globoso, sem circulação colateral. RHA normais. A percussão som timpânico, hepatimetria de 6 cm em linha hemiclavicular direita. Espaço de Traube Livre. Indolor a palpação superficial e profunda, sem visceromegalias ou massas.

    Exame Musculo Esquelético: Sem sinais flogísticos em articulações, mobilidade passiva normal.

    Exame Neurológico:

Estado Mental: Lúcido, orientado em tempo e espaço.

Nervos cranianos: I- olfato normal, II- visão normal, III, IV e IV movimentos extraoculares normais, V- motor- força normal dos músculos da mastigação, sensorial- sem alteração nas três regiões, VII- motor- fraqueza facial, sensorial- paladar não testado, VIII- audição bilateral ao relógio, IX e X – reflexo de vômito preservado, ausência do sinal da cortina; XI; força do ECM e trapézio 5/5; XII: língua na linha média

Força e tônus muscular: tônus preservado nos quatro membros, 4/5 em ombros, 4/5 bíceps, 4/5 tríceps, 3/5 preensão, 4/5 quadril, 3/5 coxas, 3/5 perna e 3/5 pés

Reflexos tendíneos:

Reflexos	Bíceps	Tríceps	Braquiorradial	Patelar	Aquileu	Cutâneo Plantar
direito	+	+	0	+	0	Em flexão
esquerdo	+	+	0	+	0	Em flexão

Sensibilidade: sensibilidade protopática e epicrítica levemente diminuídas, principalmente em extremidades de membros.

Marcha: não avaliada

Coordenação: movimentos rápidos e alternantes das mãos normais, index-nariz sem alteração

Equilíbrio: não testado

Qual o provável diagnóstico?

Resposta ao Caso Clínico X:

    O provável diagnóstico é Síndrome de Guillain-Barré (SGB). Tal patologia parece estar relacionada com anticorpos contra a bainha de mielina principalmente de nervos motores, mas também sensitivos. Geralmente, em 2/3 dos casos com SGB, uma infecção respiratória aguda ou gastrointestinal antecede o quadro de 1-3 semanas, como no caso X. Os agentes relacionados são: Campylobacter jejuni (32%), CMV, Epstein-Barr, Mycoplasma pneumoniae, hepatites, HIV.  Menos importantes são as vacinas com agentes atenuados ou mortos, gravidez e cirurgias.

    A principal manifestação clínica é o comprometimento periférico ascendente e geralmente simétrico, com predominância motora sobre a sensitiva. Portanto, no exame neurológico, há arreflexia ou hiporreflexia, fraqueza muscular, pode haver alterações leves a moderadas na sensibilidade. Geralmente dentre os nervos cranianos, o facial é o mais acometido.

José Vitor Martins Lago

 

04/11/12

  Curiosidade:

  O que são sincinesias?

    Movimentos involuntários surgidos exclusivamente em condições patológicas quando outros movimentos conscientes e voluntários são realizados. São movimentos que imitam grosseiramente os realizados pelo lado sadio. Ocorre em lesões do neurônio motor superior.

 

  Caso Clínico IX:

    Identificação:  79 anos, masculino, caucasiano, casado, aposentado

    Queixa Principal: “Fraqueza muscular”

    História Mórbida Atual: Paciente refere que há 2 meses iniciou dificuldade para mastigar sólidos e disfagia. Relata que a duração é constante, porém há piora ao longo da refeição e do dia. Como sintomas associados refere que há 3 semanas iniciou fraqueza na musculatura ocular e diplopia, com dificuldade para ler textos por mais de 3 minutos. Nega tosse, dispnéia, odinofagia, fraqueza em membros, fasciculações e atrofia de língua.

    História Mórbida Pregressa: Nega doenças na infância. Refere AVE há 3 anos, patologia prostática mal esclarecida, hipertenso. Em uso de AAS 100 mg/dia e lisinopril 5 mg/dia.

    História Mórbida Familiar: Pai faleceu aos 60 de IAM e mãe aos 56 de AVE. Nega história de CA na família.

    Condições e Hábitos de Vida: Alimentação saudável com bastante fibras, nega ingerir chimarrão ou bebidas quentes. Nega tabagismo e etilismo.

    Perfil Psicossocial: Mora com a esposa e como rotina faz as atividades diárias da casa. Ensino superior completo em direito. Interpreta a doença como debilitante.

    Revisão de Sistemas: Refere disúria, polaciúria, nictúria. Nega queixas pertinentes a outros sistemas.

    Exame Físico Geral: Paciente em REG, LOTE, eupneico, anictérico, hidratado e normocorado. Escala de Coma de Glasgow: 15.

Dados Vitais: PA: 150-100 mmHg; T: 36,5°C; Pulso: 84 bpm; FR: 16 rpm.

    Exame Físico de Pele: Ausência de cianose, icterícia e manchas.

    Exame Físico de Cabeça e Pescoço: Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Ptose palpebral bilateral completa a esquerda. Escleras anictéricas e conjuntivas normais. Vasos sublinguais cheios. Tireóide normal. Jugulares planas e carótidas sem sopros. Linfonodos impalpáveis.

    Exame Físico de Tórax: Expansibilidade torácica normal. Tórax simétrico, sem retrações. Frêmito tóracovocal normal. Apresenta som claro atimpânico a percussão. Murmúrios vesiculares presentes e simétricos bilateralmente. Sem ruídos adventícios.

    Exame Físico Cardiovascular: Ictus cordis invisível e impalpável. Bulhas cardíacas rítmicas normofonéticas e sem sopros.

    Exame Físico Vascular Periférico: Extremidades de MMII sem alterações tróficas ou de coloração.

	Radial	Braquial	Femoral	Poplíteo	Pedioso	TP
Direito	2+	2+	2+	2+	2+	2+
Esquerdo	2+	2+	2+	2+	2+	2+

    Exame de Abdômen: Abdômen globoso, sem circulação colateral. RHA normais. A percussão som timpânico, hepatimetria de 6 cm em linha hemiclavicular direita. Espaço de Traube Livre. Indolor a palpação superficial e profunda, sem visceromegalias ou massas. Aumento do volume prostático difusamente com consistência fibroelástica ao toque retal.

    Exame Musculo Esquelético: Ausência de dor em articulação tempero-mandibular, sem crepitação. Articulações em geral, normais.

    Exame Neurológico:

1-Estado Mental: Lúcido, relaxado e cooperativo. Orientado em tempo e espaço.

2-Nervos cranianos: I- olfato normal, II- diplopia, III, IV e IV movimentos extraoculares normais, a repetição com dificuldade a movimentação, V- motor- fraqueza na força do temporal e masseter a repetição de movimentos por 2 minutos, sensorial- sem alteração nas três regiões, VII- motor- boa mimica facial, sensorial- paladar não testado, VIII- audição bilateral ao relógio, IX e X – reflexo de vômito preservado, ausência do sinal da cortina, disfonia ao longo de uma fala prolongada; XI; força do ECM e trapézio 5/5; XII: língua na linha média

3-Força muscular: 5/5 em ombros, bíceps, tríceps, preensão, quadril, coxas, perna e pés

4-Reflexos tendíneos:

Reflexos	Bíceps	Tríceps	Braquiorradial	Patelar	Aquileu	Cutâneo Plantar
direito	+++	+++	++	+++	++	Em dorsiflexão
esquerdo	++	++	++	++	++	++

5-Sensibilidade: dor, temperatura, propriocepção, sensibilidade superficial e sensibilidade discriminativa sem anormalidades

6-Marcha: sem alterações

7-Coordenação: movimentos rápidos e alternantes das mãos normais, index-nariz sem alteração

8-Equilíbrio: teste de Romberg e do desvio do pronador normais.

9-Sem sinais de irritação meníngea como Kernig e Brudzinski.

    Qual provável diagnóstico?

    Qual seria a possível relação do diagnóstico com a patologia da próstata?

  Resposta ao Caso Clínico IX:

    O provável diagnóstico é Miastenia Gravis. A miastenia gravis (MG) é uma doença autoimune, de causa desconhecida, que afecta a junção neuromuscular, na qual se verifica a produção de anticorpos anti-receptor da acetilcolina. Afecta predominantemente mulheres na segunda e terceira décadas e homens na sexta e sétima décadas de vida. Clinicamente manifesta-se por fraqueza muscular e fadiga com o uso repetido, de predomínio nos músculos bulbares e faciais, podendo também afetar os músculos proximais dos membros, geralmente de modo assimétrico, e o diafragma, resultando em fraqueza respiratória e, eventualmente, necessidade de ventilação assistida.

    A gravidade da doença pode ser classificada funcional e regionalmente usando a escala adaptada de Osserman: I - doença focal; II – doença generalizada (IIa - ligeira; IIb - moderada); III – doença generalizada grave; IV - em crise (com necessidade de ventilação assistida).

    No caso, o paciente encontrava-se em classificação I por só ter acometimento óculo-bulbar.

    A relação da patologia não esclarecida da próstata com a doença, seria o principal diagnóstico diferencial de miastenia, a Síndrome de Eaton-Lambert devido a uma possível doença paraneoplásica. Embora seja relacionada principalmente com o Carcinoma de pequenas células do pulmão, pode ocorrer em muitas outras neoplasias. Contudo, ao toque retal a próstata é mais característica de hiperplasia prostática, o que direcionaria para miastenia. A síndrome de Eaton-Lambert é uma patologia relacionada com anticorpos anti canal de cálcio, a fraqueza tende a ser mais proximal, reflexos tendíneos estão diminuídos ou ausentes, a força muscular tende a melhorar ao exercício, musculatura bulbar e extraocular é normalmente poupada.

José Vitor M. Lago

 

28/10/12

  Curiosidade:

    Qual a origem da palavra Lupus?

    A palavra “lupus” vem do latim que significa lobo. Tal nome, em razão do primeiro médico, ao exame de inspeção, notar em um paciente o rash malar característico em “asa de borboleta”, que se assemelha com a pequena diferença de coloração dos pelos ao redor do focinho e dos olhos do lobo.

    Como o rash malar é tão típico em alguns casos, conservou-se a palavra lupus e adicionou-se eritematoso e sistêmico, haja vista que é uma patologia que acomete vários órgãos.

  Caso Clínico VIII:

    Identificação: 50 anos, feminino, branca, natural e residente de Curitiba-PR, casada, bancária.

    Queixa Principal: “Dor nas mãos”

    História Mórbida Atual: Paciente iniciou insidiosamente dor nas duas mãos em região de primeiro, segundo, terceiro e porção medial do quarto dedo há 3 anos. Refere que a dor de média intensidade, em queimação, com irradiação para os membros superiores bilateralmente. Afirma que duração é contínua e há piora do sintoma à noite e melhora com o uso de tala de imobilização do punho. Como sintoma associado relata parestesia no mesmo local. Nega traumas e dor a movimentação do pescoço.

    História Mórbida Pregressa: Nega operações e internamentos anteriores. Refere que apresenta DM e nega HAS. Nega alergia e medicamentos.

    História Familiar: Pai faleceu aos 66 anos de IAM e mãe de IRC aos 70 anos.

    Condições e Hábitos de Vida: Alimentação regular e balanceada. Tabagista 1 maço por dia há 30 anos. Refere que toma uma lata de cerveja aos finais de semana. Nega drogas.

    Perfil Psicossocial: Mora com o marido e filhos. Trabalha como bancária e faz muito uso de computador entre as 9h até 17h.

    Revisão de Sistemas: Nega queixas pertinentes a outros sistemas.

    Exame Físico Geral: Paciente em REG, LOTE, eupneica, anictérica, hidratada normocorada. Escala de Coma de Glasgow: 15.

Dados Vitais: PA: 120-80 mmHg; T: 36,5°C; Pulso: 84 bpm; FR: 16 rpm.

    Exame Físico de Pele: Ausência de cianose, icterícia e manchas.

    Exame Físico de Cabeça e Pescoço: Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Escleras anictéricas e conjuntivas normais. Vasos sublinguais cheios. Tireóide normal. Jugulares planas e carótidas sem sopros. Linfonodos impalpáveis.

    Exame Físico de Tórax: Expansibilidade torácica normal. Tórax simétrico, sem retrações. Frêmito tóracovocal normal. Apresenta som claro atimpânico a percussão. Murmúrios vesiculares presentes e simétricos bilateralmente. Sem ruídos adventícios.

    Exame Físico Cardiovascular: Ictus cordis invisível e impalpável. Bulhas cardíacas rítmicas normofonéticas e sem sopros.

    Exame Físico Vascular Periférico: Extremidades de MMII sem alterações tróficas ou de coloração. Contudo, apresenta varizes difusamente em MMII. Manobra de Adson negativa.

	Radial	Braquial	Femoral	Poplíteo	Pedioso	TP
Direito	2+	2+	2+	2+	2+	2+
Esquerdo	2+	2+	2+	2+	2+	2+

    Exame de Abdômen: Abdômen globoso, sem circulação colateral. RHA normais. A percussão som timpânico, hepatimetria de 6 cm em linha hemiclavicular direita. Espaço de Traube Livre. Indolor a palpação superficial e profunda, sem visceromegalias ou massas.

    Exame Musculo Esquelético: Manobra de spurling negativa. Índice de Shober normal. Ausência de dor em todas as articulações. Dor a percussão da região volar do punho e dor a flexão aguda dos punhos durante aproximadamente 1 minuto.

    Qual o provável diagnóstico?

  Resposta ao Caso Clínico VIII:

    O provável diagnóstico é síndrome do túnel do carpo. É importante ressaltar que tal patologia é uma neuropatia resultante da compressão do nervo mediano. A principal causa é lesão por esforço repetitivo (LER), como no caso que a paciente digita muito no trabalho. Além disso, existem outras causas como traumática, inflamatórias, endócrinas, medicamentosas, entre outras.

O principal sintoma é a parestesia/dor   que se manifesta principalmente à noite, pela drenagem de líquido ser menor, e o local é na inervação correspondente (1°,2°,3° e porção lateral do 4° dedo).

Ao exame físico, duas manobras são úteis. O Teste de Tinel, que consiste em percutir o nervo no nível do punho, e o Teste de Phalen, é realizado através da flexão passiva das duas mãos uma contra outra durante 1 minuto. Nos dois testes, se positivo, haverá uma reprodução da parestesia na mão.

 

  

José Vitor Martins Lago

07/10/12

  Curiosidade:

    A artrite reumatoide é uma doença inflamatória crônica, sistêmica, auto-imune, de etiologia desconhecida.  Acomete as articulações de maneira simétrica e aditiva. Com o tempo, evolui progressivamente para deformidades, decorrentes do afrouxamento ou da ruptura dos tendões e das erosões articulares, e consequente perda funcional.

Dentre as deformidades temos:

    -mãos em “dorso de camelo”: aumento de volume do punho e das articulações metacarpofalangeanas com atrofia interóssea.

    -dedos em “crista de galo”: deslocamento dorsal das falanges proximais com exposição da cabeça dos metatarsianos.

     Para exemplificar tais deformidades, algumas figuras notáveis que possuíam ou possuem AR:

"Mulher com Sombrinha"

     Dorothy Hodgkin, Nobel cientista premiado, desenvolveu artrite reumatóide grave deformação aos 28 anos. Apesar disso, ela continuou sua carreira e desenvolveu cristalografia de raios X, que sustentam um monte de informações sobre artrite reumatóide, descobriram a estrutura de insulina e descoberta habilitado do código genético.

    Auguste Renoir, pintor impressionista, cujo estilo mais tarde "mais suaves" poderia ter refletido, de alguma forma a sua deficiência grave.

    Christiaan Barnard, o primeiro cirurgião a realizar um transplante de coração humano para humano teve que se retirar devido à condição. Ele também escreveu um livro sobre vida com artrite.

    Christopher Lee, ator britânico que fez o papel de Drácula e Saruman em Senhor dos Anéis, tem que usar , adereços especiais ergonomicamente, quando trabalha em conjunto.

Christopher Lee

  Caso Clínico VII:

    Identificação: 16 anos, masculino, natural de Recife-PE, solteiro, estudante

    Queixa Principal: “Dor nas articulações”

    História Mórbida Atual: Paciente refere início há 3 dias de dor em joelho esquerdo e tornozelo direito. Relata dor de intensidade forte, em queimação, sem irradiação e de duração constante com piora ao amanhecer e sem melhora com o uso de AINES.  Apresenta sintomas associados como edema, calor e rubor das articulações citadas, prurido e hiperemia de conjuntivas dos olhos e lesões dermatológicas escamativas em tronco e em pé esquerdo. Nega trauma, contato com indivíduo com conjuntivite e sintomas urinários como disúria.

    História Mórbida Pregressa: Nega doenças na infância, operações e internamentos anteriores. Refere, contudo, há 3 semanas episódio de infecção intestinal. Nega alergia, uso de medicamentos e transfusões.

    História Familiar: Mãe e pai saudáveis, nega hx de doenças reumatológicas.

    Condições e Hábitos de Vida: Mora em casa de alvenaria com água e esgoto tratados. Alimentação saudável, nega tabagismo, etilismo e uso de drogas. Nega início de atividade sexual.

    Perfil Psicossocial: Mora com os pais e sua rotina é estudar no período matutino.

    Revisâo de Sistemas: Nega queixas pertinentes a outros sistemas.

    Exame Físico Geral: Paciente em REG, LOTE, eupneico, anictérico, hidratado normocorado. Escala de Coma de Glasgow: 15.

Dados Vitais: PA: 120-80 mmHg; T: 36,5°C; Pulso: 80 bpm; FR: 20 rpm.

    Exame Físico de Pele: Ausência de cianose e icterícia. Presença de lesões eritemato-escamativas no tronco e queratoderma blenorrágico na região plantar do pé esquerdo.

Queratoderma blenorrágico

Lesões
eritêmatoescamativas
no tronco

    Exame Físico de Cabeça e Pescoço: Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Escleras anictéricas e conjuntivas hiperemiadas bilateralmente com secreção mucinosa. Vasos sublinguais cheios. Tireóide normal. Jugulares planas e carótidas sem sopros. Linfonodos impalpáveis.

    Exame Físico de Tórax: Expansibilidade torácica normal. Tórax simétrico, sem retrações. Frêmito tóracovocal normal. Apresenta som claro atimpânico a percussão. Murmúrios vesiculares presentes e simétricos bilateralmente. Sem ruídos adventícios.

    Exame Físico Cardiovascular: Ictus cordis invisível e impalpável. Bulhas cardíacas rítmicas normofonéticas e sem sopros.

    Exame Físico Vascular Periférico: Extremidades de MMII sem alterações tróficas ou de coloração.

	Radial	Braquial	Femoral	Poplíteo	Pedioso	TP
Direito	2+	2+	2+	2+	2+	2+
Esquerdo	2+	2+	2+	2+	2+	2+

    Exame de Abdômen: Abdômen globoso, sem circulação colateral. RHA normais. A percussão som timpânico, hepatimetria de 6 cm em linha hemiclavicular direita. Espaço de Traube Livre. Indolor a palpação superficial e profunda, sem visceromegalias ou massas.

    Exame Musculo Esquelético: Dor a movimentação ativa e passiva das articulações, aumento da temperatura, rigidez e ruborização do joelho esquerdo e tornozelo direito. Índice de Shober 10/16.

    Qual o provável diagnóstico?

  Resposta ao Caso Clínico VII:

    O provável diagnóstico é artrite reativa ou síndrome de Reiter. Acomete geralmente indivíduos adultos do sexo masculino, também ligado ao gene HLA B27. Caracteriza-se por poliartrite periférica soronegativa, com duração maior que um mês, de origem disentérica ou urogenital. Existem duas formas epidemiológicas distintas: uma endêmica ou venérea, iniciada com uretrite inespecífica, cujo agente mais importante é a Chlamydia trachomatis, sendo também implicados o Ureaplasma e o Mycoplasma. Outra é epidêmica ou pós-disentérica, na qual se inclui o paciente em questão, em seguimento após uma infecção intestinal por microorganismos Gram negativos chamados artritogênicos, incluindo os gêneros Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter e Clostridium.

    Clinicamente manifesta-se com envolvimento do sistema articular, cutâneo-mucoso e ocular. Quando o fator desencadeante é venéreo, existe uma tríade clássica caracterizada por uretrite, artrite e conjuntivite ou uveíte. No caso, o indivíduo apresenta manifestação ocular e manifestação cutânea característica, porém não patognomônica, como queratoderma blenorrágico que acomete geralmente regiões palmoplantares. Inicia-se por máculas eritematosas, evoluindo rapidamente para pápulas ou pseudovesículas que podem coalescer. No final, aparenta placa hiperceratósica, com colarete descamativo e coloração que varia do eritema ao amarelo alaranjado.

 

José Vitor Martins Lago

  Curiosidade:

    Tíbia em Sabre:

    Significa encurvamento para diante da borda anterior da tíbia, lembrando a forma de um sabre. Quase sempre decorre de sífilis congênita.

  Caso Clínico VI:

    Identificação: masculino, 25 anos, branco, natural de Colombo-PR, casado, reside em Curitiba-PR, evangélico, técnico de laboratório.

    Queixa Principal: “Dor na lombar”

    História Mórbida Atual: Paciente iniciou quadro de dor na região lombossacral há 6 meses, a nível de L5-S1, de moderada intensidade, em pontadas, com irradiação para região glútea e raiz da coxa esquerda. Refere duração constante, porém com piora ao se levantar e melhora com decorrer do dia. Como sintomas associados apresenta rigidez matinal de 1h e embaçamento da visão direita com diminuição da acuidade visual recorrente. Nega traumas, problemas posturais na adolescência.

    História Mórbida Pregressa: Nega doenças na infância e crônicas, operações e internamentos anteriores. Não faz uso de nenhum medicamento.

    História Familiar: Mãe com 60 anos sofre de psoríase e pai morreu aos 56 de IAM.

    Condições e Hábitos de Vida: Mora em casa com saneamento básico, alimentação saudável. Nega etilismo, tabagismo e drogas.

    Perfil Psicossocial: Mora em casa com a esposa, trabalha das 8h às 18h. Ensino superior completo e o trabalho não exige sobrecarga na coluna.

    Revisão de Sistemas: Sem queixas pertinentes a outros sistemas.

    Exame Físico Geral: Paciente em REG, LOTE, eupneico, anictérico, hidratado normocorado. Escala de Coma de Glasgow: 15. Atitude de esquiador.

Dados Vitais: PA: 120-80 mmHg; T: 36,5°C; Pulso: 80 bpm; FR: 20 rpm.

    Exame Físico de Pele: Ausência de cianose e icterícia. Ausência de placas eritematosas pruriginosas ou ulcerações.

    Exame Físico de Cabeça e Pescoço: Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Escleras anictéricas e conjuntiva direita hiperemiada não pruriginosa. Vasos sublinguais cheios. Tireóide normal. Jugulares planas e carótidas sem sopros. Linfonodos impalpáveis.

    Exame Físico de Tórax: Expansibilidade torácica levemente diminuída. Tórax simétrico, sem retrações. Frêmito tóracovocal normal. Apresenta som claro atimpânico a percussão. Murmúrios vesiculares presentes e simétricos bilateralmente. Sem ruídos adventícios.

    Exame Físico Cardiovascular: Ictus cordis invisível e impalpável. Bulhas cardíacas rítmicas normofonéticas com sopro protodiastólico aspirativo em foco aórtico (2+/6).

    Exame Físico Vascular Periférico: Extremidades de MMII sem alterações tróficas ou de coloração.

	Radial	Braquial	Femoral	Poplíteo	Pedioso	TP
Direito	2+	2+	2+	2+	2+	2+
Esquerdo	2+	2+	2+	2+	2+	2+

    Exame de Abdômen: Abdômen globoso, sem circulação colateral. RHA normais. A percussão som timpânico, hepatimetria de 6 cm em linha hemiclavicular direita. Espaço de Traube Livre. Indolor a palpação superficial e profunda, sem visceromegalias ou massas.

    Exame Musculo Esquelético: Paciente em posição de esquiador. Dor a percussão e palpação das articulações sacroilíacas bilateralmente. Teste de Schober 10/12. Sinal de Lasegue negativo.

    Qual o provável diagnóstico?

    Qual a relação da visão embaçada com a doença do paciente?

  Resposta ao Caso Clínico VI:

    O provável diagnóstico é espondilite anquilosante, doença crônica, de natureza inflamatória, de etiologia desconhecida, soro negativa relacionada com HLA-B27, que afeta adultos jovens (15-40 anos), predominando no sexo masculino.

    Caracteriza-se pelo comprometimento inicial das articulações sacroilíacas que evoluem para anquilose, artrite das articulações sinoviais da coluna vertebrl e calcificação dos limanetos vertebrais. Dentre os sintomas temos: rigidez matinal e a dor localizada a princípio nas articulações sacroilíacas, mas com a tendência de comprometer toda a coluna vertebral, levando a posição de esquiador. Podem aparecer lesões extra-articulares, entre as quais se destacam a insuficiência aórtica, a uveíte e a fibrose pulmonar.

    No caso, o paciente tem a visão embaçada, pois é um dos sintomas da uveíte anterior e além disso, apresenta sopro característico de insuficiência aórtica.

 

 José Vitor Martins Lago

   

 

Bouchard no 4° dedo e Heberden nos outros.

  Curiosidade:

 

    Nodosidades:

    -Nódulos de Heberden: pequenos nódulos duros, localizados nas articulações interfalangianas distais dos dedos das mãos, aparecem na osteoartrite (artrose).                                                            

    -Nódulos de Bouchard: quando se localizam nas interfalangianas proximais, também da osteoartrite.

    -Nódulos de Osler: são minúsculos nódulos dolorosos, situados nas polpas digitais, cuja causa principal é a endocardite infecciosa.

Nódulos de Osler e mancha de Janewey no 1° dedo

    -Nódulos reumáticos: encontrados nas face extensoras dos tendões, ao nível das articulações proximais, frequentemente localizam-se também ao nível dos cotovelos (olecrânios)

    a) Nódulos de Meynet: febre reumatóide

    b) Nódulos da Artrite Reumatóide

 

Nódulo reumatóide olecrânio

  Caso Clínico V:

    Identificação: 12 anos, masculino, branco, estudante, natural de Porto Alegre e residente de Curitiba.

    Queixa Principal: “Dor nas juntas há 2 semanas”

    História Mórbida Atual: Paciente com dor em grandes articulações como punho, tornozelo e joelho há 2 semanas. Refere que é de intensidade moderada, migratória e assimétrica, sem irradiação e com duração constante. Relata piora à noite e melhora parcial com uso de analgésico. Como sintomas associados refere edema e rubor nas mesmas articulações sem deformidades, febre predominante noturna 38,5°C sem calafrios. Nega emagrecimento, úlceras orais, fotossensibilidade.

    História Mórbida Pregressa: Relata odinofagia e febre uma semana antes do quadro atual. Nega patologias prévias na infância, traumas e/ou cirurgias como dentária. Refere internamento há 3 anos por quadro semelhante ao atual. Nega uso de medicamentos e alergia medicamentosa.

    História Familiar: Pai faleceu aos 35 anos por Doença de Chagas.

    Condições e Hábitos de Vida: Mora em casa de alvenaria com água encanada e rede de esgoto, sem animal de estimação. Refere alimentação saudável. Nega etilismo e tabagismo, bem como uso de drogas. Não iniciou vida sexual.

    Perfil Psicossocial: Mora com a mãe, que é seu ponto de apoio. Estuda das 7:30 as 11:50 e de tarde permanece em casa.

    Revisão de Sistemas: Nega queixas pertinentes a outros sistemas.

    Exame Físico Geral: Paciente em REG, LOTE, eupneico, anictérico, hidratado normocorado. Escala de Coma de Glasgow: 15.

Dados Vitais: PA: 110-70 mmHg; T: 36,5°C; Pulso: 76 bpm; FR: 16 rpm.

    Exame Físico de Pele: Ausência de cianose e icterícia. Presença de múltiplas lesões eritematosas maculopapulares com bordos definidos e centro claro em dorso, não pruriginosas.

Lesões em dorso

 

    Exame Físico de Cabeça e Pescoço: Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Escleras anictéricas e conjuntivas normocoradas. Vasos sublinguais cheios. Tireóide normal. Jugulares planas e carótidas sem sopros. Linfonodos impalpáveis.

    Exame Físico de Tórax: Tórax simétrico, sem retrações. Frêmito tóracovocal normal. Apresenta som claro atimpânico a percussão. Murmúrios vesiculares presentes e simétricos bilateralmente. Sem ruídos adventícios.

    Exame Físico Cardiovascular: Ictus cordis invisível e impalpável. Bulhas cardíacas rítmicas normofonéticas com sopro sistólico (2+/6) em focos mitral, tricúspede, sopro protodiastólico em aspiração (3+/6) em foco aórtico acessório com irradiação para carótidas.

    Exame Físico Vascular Periférico: Extremidades de MMII sem alterações tróficas ou de coloração.

	Radial	Braquial	Femoral	Poplíteo	Pedioso	TP
Direito	2+	2+	2+	2+	2+	2+
Esquerdo	2+	2+	2+	2+	2+	2+

    Exame de Abdômen: Abdômen globoso, sem circulação colateral. RHA normais. A percussão som timpânico, hepatimetria de 6 cm em linha hemiclavicular direita. Espaço de Traube Livre. Indolor a palpação superficial e profunda, sem visceromegalias ou massas.

    Exame Musculo Esquelético: Ausência de deformidades em articulações. Presença de edema, aumento da temperatura, rubor e dor a palpação de tornozelo direito, joelho direito e punho esquerdo. Presença de nódulo subcutâneo firme e indolor, medindo 1 cm em superfície dos músculos extensores da mão esquerda.

    

    Qual provável diagnóstico?

    Qual o nome da lesão da foto?

  Resposta ao Caso Clínico V:

    O provável diagnóstico é febre reumatoide. Tal patologia é devido a uma complicação não supurativa (auto-imune)  de uma infecção de orofaringe pelo Streptococcus pyogenes beta hemolítico do grupo A de Lancefield. Deve-se a uma resposta cruzada de anticorpos de um hospedeiro susceptível. Esses anticorpos acabam gerando uma resposta auto-imune contra vários tecidos do corpo como coração, articulações, núcleos da base, vasos.

    Para firmar o diagnóstico é utilizado os critérios de Jones, sendo 2 critérios maiores ou 1 maior e 2 menores levam a doença reumática.

    A lesão observada na imagem é o Eritema Marginado. Possui centro pálido, não acomete a face, é transitório e migratório, pode ser reproduzido por aplicação de calor local, não é pruriginoso e clareia sob pressão. Geralmente indica pior prognóstico (cardite), são raros, tendo predileção por eminências ósseas.

    Como Bouillaud disse: “a febre reumática lambe as articulações e morde o coração”.

 

José Vitor Martins Lago

 

30/09/12

fundo-de-saco de Douglas

  Curiosidade:

    O que é Grito de Douglas?

    É a presença de dor intensa com grito agudo e prolongado a palpação do fundo-de-saco de Douglas ou retal. Este fenômeno ocorre quando há sangue nesse compartimento, geralmente associada à gravidez ectópica.

  Caso Clínico IV:

    Identificação: 19 anos, feminino, branca, natural e residente de Curitiba-PR, solteiro, estudante, católica.

    Queixa Principal: “Dor na barriga”

    Hx Mórbida Atual: Paciente há 24h iniciou dor moderada e em cólica em região epigástrica, com irradiação difusa para região periumbilical, sem posição de alívio e associado com náuseas e vômitos. No momento do exame, refere que a dor localiza-se em lugar definido no hipocôndrio direito, de grande intensidade, em pontadas, com irradiação para MID. Afirma que há alívio da dor com o quadril direito fletido. Relata, ainda, febrícula de 37,5°C e obstipação. Nega amenorreia, leucorréia, hematoquezia, disúria, polaciúria.

    Hx Mórbida Pregressa: Nega doenças anteriores, operações e internamentos. Nega também alergias e medicamentos.

    Hx Familiar: Pai e mãe vivos e sem doenças crônicas.

    Condições e Hábitos de Vida: Mora em casa com saneamento básico. Alimentação boa e rica em fibras como milho. Nega tabagismo e drogas. Refere consumo de álcool em moderada quantidade em festas. Nega relações sexuais sem o uso de preservativo.

    Perfil Psicossocial: Mora com a mãe e com o pai. Estuda das 8h ao 12h. Interpreta mal a doença.

    Revisão de Sistemas: Nega queixas pertinentes a outros sistemas.

    Exame Físico Geral: Paciente em REG, LOTE, anictérica, desidratada (++/4+), normocorada. Escala de Coma de Glasgow: 15.

Dados Vitais: PA: 110-90 mmHg; T: 37,5°C; Pulso: 100 bpm; FR: 20 rpm.

    Exame Físico de Pele:  Ausência de cianose e icterícia.

    Exame Físico de Cabeça e Pescoço: Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Escleras ictéricas e conjuntivas normocoradas. Vasos sublinguais levemente vazios. Tireóide normal. Jugulares planas e carótidas sem sopros. Linfonodos impalpáveis.

    Exame Físico de Tórax: Frêmito tóracovocal normal. Apresenta som claro atimpânico a percussão. Murmúrios vesiculares presentes e simétricos bilateralmente. Sem ruídos adventícios.

    Exame Físico Cardiovascular: Ictus cordis invisível e impalpável. Bulhas cardíacas rítmicas normofonéticas e sem sopros (BCRNSS).

    Exame Físico Vascular Periférico: Extremidades de MMII sem alterações tróficas ou de coloração. Ausência de varizes e edema.

	Radial	Braquial	Femoral	Poplíteo	Pedioso	TP
Direito	2+	2+	2+	2+	2+	2+
Esquerdo	2+	2+	2+	2+	2+	2+

    Exame de Abdômen: Abdômen rígido, sem circulação colateral. RHA normais. A percussão som timpânico e sem macicez em flancos. Hepatimetria de 6 cm em linha hemiclavicular direita. Espaço de Traube Livre. Dor a palpação em fossa ilíaca direita. Sinal de Blumberg, Obturador, Psoas positivos. Rovsing, Murphy negativos.

    Qual o provável diagnóstico?

     Qual o nome do local onde o paciente está sentindo dor?

  Resposta ao Caso Clínico IV:

    O provável diagnóstico é apendicite, processo inflamatório agudo e purulento, decorrente na maioria das vezes da dificuldade de drenagem do conteúdo apendicular, com aumento de volume do apêndice vermiforme e alterações circulatórias (isquemia). A principal causa de apencidite aguda é a profiliferação dos folículos linfoides, causando obstrução.

    Os principais sintomas são anorexia, náuseas e vômitos. A dor geralmente inicia-se em região periumbilical ou epigástrica em cólica, sem lugar definido. Com o passar do tempo a dor torna-se localizada no ponto de McBurney, terço lateral de uma linha traçada entre a EIAS e o umbigo, em pontadas. Pode haver febre, mas geralmente não chega a 38°C.

     Ao exame físico, há sinais característicos como Blumberg, Rovsing, Psoas e Obturador. Normalmente o paciente encontra-se paralisado em uma posição antálgica: flexão do quadril direito sobre o abdômen.

Posição antálgica

                                                                                                                              

José Vitor Martins Lago

24/09/12

  Curiosidade:

    Circulação Colateral:

    Um achado importante no exame físico de abdômen na inspeção é a circulação colateral, ou seja, presença de circuito venoso anormal visível ao exame da pele. Mas como determinar qual tipo de circulação colateral?

Existem quatro tipos básicos de circulação colateral: tipo braquiocefálica, cava superior, porta e cava inferior. Dar-se-á maior importância ao tipo porta e cava inferior.

    Primeiro precisa-se determinar a direção do fluxo através de uma técnica: comprime-se com as polpas digitais dos dois indicadores colocados rentes um ao outro no segmento de veia a ser analisada. A seguir, os dedos vão se afastando lentamente com pressão, para esvaziar a veia. Quando os indicadores estiverem separados cerca de 5 a 10 cm, são imobilizados e se assegura se aquele segmento venoso está exangue. Se estiver, retira-se, por exemplo, o dedo esquerdo e permanece o direito. Observa-se se há enchimento sanguíneo até o dedo direito que permaneceu sobre a veia. Se houver, quer dizer que, nesse exemplo, o sentido do sangue está fluindo da esquerda para direita. Caso não haja reenchimento, realiza-se a manobra mais uma vez, só que agora descomprimindo o dedo oposto. A manobra deve ser repetida duas ou três vezes para não deixar dúvida. 

Manobra para ver o sentido do fluxo

     Sabendo a direção do fluxo pode-se determinar se a circulação é do tipo porta ou cava inferior.

Circulação Porta

     Circulação do tipo porta: correlacionada causalmente com obstáculo nas veias supra-hepáticas (síndrome de Buddi-Chiari), fígado (cirrose) ou na veia porta (trombose). A direção do fluxo será de baixo para cima, quando acima do umbigo, a procura da veia cava superior. Quando abaixo do umbigo, a direção do fluxo será de cima para baixo em direção aos MMII à procura da veia cava inferior. Outras vezes, a circulação se concentra na região umbilical, de onde os vasos divergem do umbigo, recebendo o nome de “cabeça de medusa”.

      

    Circulação do tipo cava inferior: o obstáculo será na veia cava inferior (compressão extrínseca por tumores abdominais). O sangue fluirá sempre de baixo para cima tanto abaixo como acima do umbigo à procura da veia cava superior.

Circulação Cava Inferior

  Caso Clínico III:

    Identificação: 65, masculino, branco, natural e residente de Curitiba-PR, aposentado.

    Queixa Principal: “Dor na barriga”

    Hx Mórbida Atual: Paciente com início de dor abdominal há 5 horas em  hipocôndrio direito. Refere que a dor é do tipo cólica (sic), de grande intensidade, com irradiação para região escapular direita, de duração constante. Há piora da dor com após alimentação e sem posição de alívio. Como sintomas associados apresenta febre aferida de 39°C com calafrios, prurido, náuseas, vômitos, desorientação mental e acolia. Nega emagrecimento, hematoquezia, melena e artralgias.

    Hx Mórbida Pregressa: Três internações por coledocolitíase, a última há 1 ano. Nega HAS, DM e doenças reumatológicas. Nega operações, alergias, medicamentos e transfusões.

    Hx Familiar: Pai faleceu aos 65 de IAM e mãe aos 60 de acidente automobilístico.

    Condições e Hábitos de Vida: Alimentação boa, rica em fibras. Nega tabagismo, etilismo e drogas.

    Perfil Psicossocial: Mora com a esposa que lhe trouxe ao hospital.

    Revisão de Sistemas: Nega queixas importantes pertinentes aos outros sistemas.

    Exame Físico Geral: Paciente em MEG, desorientado em tempo e espaço, ictérico (++++/4+), desidratado (+++/4+), normocorado. Escala de Coma de Glasgow: 13.

Dados Vitais: PA: 70-40 mmHg; T: 39,3°C; Pulso: 125 bpm; FR: 26 rpm.

    Exame Físico de Pele: Ausência de cianose. Icterícia e diminuição do turgor da pele.

    Exame Físico de Cabeça e Pescoço: Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Escleras ictéricas e conjuntivas normocoradas. Vasos sublinguais vazios. Tireóide normal. Jugulares planas e carótidas sem sopros. Linfonodos impalpáveis.

    Exame Físico de Tórax: Frêmito tóracovocal normal. Apresenta som claro atimpânico a percussão. Murmúrios vesiculares presentes e simétricos bilateralmente. Sem ruídos adventícios

    Exame Físico Cardiovascular: Ictus cordis invisível e impalpável. Bulhas cardíacas rítmicas hiperfonéticas e sem sopros.

    Exame Físico Vascular Periférico: Extremidades de MMII sem alterações tróficas ou de coloração. Ausência de varizes e edema.

	Radial	Braquial	Femoral	Poplíteo	Pedioso	TP
Direito	1+	2+	2+	2+	1+	1+
Esquerdo	1+	2+	2+	2+	1+	1+

    Exame de Abdômen: Abdômen rígido, sem circulação colateral. RHA normais. A percussão som timpânico sem macicez em flancos. Hepatimetria de 6 cm em linha hemiclavicular direita. Espaço de Traube Livre. Dor mesmo a palpação supercial de hipocôndrio direito e epigástrio. Sinal de Murphy negativo, sinal de Courvosier negativo.

    Qual provável diagnóstico?

  Resposta ao Caso Clínico III:

    O provável diagnóstico é Colangite Supurativa ou Tóxica, isso porque além da presença da Tríade de Charcot (febre, icterícia e dor em hipocôndrio direito), há também hipotensão e queda do nível de consciência, caracterizando, então, Pentade de Reynolds. Se houvesse somente a tríade seria Colangite Aguda. É importante ressaltar que pacientes com essa pentade evoluem rapidamente para sepse e morte e a cirurgia é emergencial, diferente da colangite aguda.

    A maior causa de colangite é a obstrução do colédoco por cálculos, coledocolitíase (60-80%). Outras causas incluem tumor de cabeça de pâncreas, carcinoma de ampola de Vater, entre outras. No caso, o paciente possui história prévia de coledocolitíase.

Colecistite

    O principal diagnóstico diferencial é a colecistite, pedra no ducto cístico que inflama a parede da vesícula biliar. As principais diferenças residem na presença de Sinal de Murphy e ausência de icterícia colestásica intensa, pois o fígado estará liberando bilirrubinas através do colédoco na colecistite. As características da dor são diferentes também. Na colangite, a dor não costuma ser tão forte e pode estar ausente em 20% dos casos e na colecistite a dor é persistente e está presente em quase todos os casos. Apesar de tais diferenças, alguns autores acreditam que toda colecistite leve a algum grau de colangite.

 
 

José Vitor Martins Lago

 

16/09/12

  Curiosidade:

  

  Cacifo ou Sinal de Godet:

 

    Consiste na técnica de digitopressão por 5 segundos contra uma estrutura rígida subjacente à área de exame com formação de uma depressão chamada de cacifo ou fóvea. Classicamente examinada em região sacral, pré-tibial, maleolar e dorso do pé.

    Escala de Cacifo:

    + (depressão de 2 mm)

    ++ (depressão de 4 mm)

    +++ (depressão de 6 mm)

    ++++ (depressão de 8 mm)

    Outras formas de se avaliar o edema é medindo a circunferência dos MMII. 1) A parte inferior do pé. 2) Na área mais fina acima do tornozelo.  3) A maior circunferência na panturrilha. 4) Região intermediária da coxa com joelho esticado. Comparando os dois lados, 1 cm maior acima do tornozelo e 2 cm na panturrilha sugere edema.

    Importante ressaltar que edemas duros como linfedema e mixedema não apresentam cacifo ou sinal de Godet (+). Isso porque há proliferação de fibroblastos como no linfedema. No mixedema, pela deposição de substância mucopolissacarídica (glicoproteínas).

  Caso Clínico II:

    Identificação: Masculino, 66 anos, branco, aposentado.

    Queixa Principal: “Dor na perna”

    Hx Mórbida Atual: Refere início de dor em perna direita há 2 anos. Atualmente, é desencadeada após caminhar aproximadamente 200 metros em superfície plana e tem necessidade de parar. Relata que a dor é do tipo lacerante, de alta intensidade, irradiação para todo o pé esquerdo, com duração de 12 minutos. Afirma alívio da dor somente em repouso e piora no frio. Como sintomas associados refere extremidade fria, parestesia em perna esquerda.

    Hx Mórbida Pregressa: Nega internamentos ou operações anteriores. Hipertenso em uso de captopril e diabético em uso de insulina. Nega doenças reumatológicas, alergias e transfusões.

    Hx Familiar: Pai faleceu aos 70 de IAM e mãe aos 55 de AVE.

    Condições e Hábitos de Vida: Alimentação rica em gorduras, tabagista há 40 anos 1 maço por dia. Nega etilismo e drogas.

    Perfil psicossocial: Mora com a mulher a qual é seu ponto de apoio. Interpreta a doença mal por estar evoluindo.

    Revisão de Sistemas: Nega queixas pertinentes a outros sistemas.

    Exame Físico Geral: Paciente em REG, LOTE, anictérico, hidratado, normocorado.

Dados Vitais: PA: 160-110 mmHg; T: 36,5°C; Pulso: 84 bpm; FR: 15 rpm.

    Exame Físico de Pele: Ausência de cianose e icterícia. Pele fria em MIE. Alterações tróficas em MIE, com rarefação de pelos.

    Exame Físico de Cabeça e Pescoço: Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Escleras anictérica e conjuntivas normocoradas. Vasos sublinguais cheios. Tireóide normal. Jugulares planas e carótidas sem sopros. Linfonodos impalpáveis.

    Exame Físico de Tórax: Frêmito tóracovocal normal. Apresenta som claro atimpânico a percussão. Murmúrios vesiculares presentes e simétricos bilateralmente. Presença de roncos difusos.

    Exame Físico Cardiovascular: Ictus cordis invisível e impalpável. Bulhas cardíacas rítmicas normofonéticas e sem sopros.

    Exame Físico Vascular Periférico: Extremidade pálida abaixo do joelho esquerdo, com rarefação de pelos, espessamento de unhas e aumento dos espaços interosseos do pé esquerdo. Observa-se palidez acentuada em pernas esquerda com  elevação e rubor quando pendente.Ausência de sopros femorais ou abdominais. 

	Radial	Braquial	Femoral	Poplíteo	Pedioso	TP
Direito	2+	2+	2+	2+	2+	1+
Esquerdo	2+	2+	2+	1+	1+	1+

 

    Qual provável diagnóstico?

    O que é patognomônico neste caso?

  Resposta ao Caso Clínico II:

    O provável diagnóstico é insuficiência arterial crônica principalmente de membro inferior esquerdo em região femoropoplítea, determinada pela avaliação de pulsos. Na anamnese é importante ressaltar que o paciente apresenta fatores de risco para essa doença como HAS, DM, hx familiar de doenças vasculares, tabagismo e provável dislipidemia.

    Claudicação intermitente é patognomônico de insuficiência arterial. Ela é caracterizada como uma dor do tipo lacerante que se inicia depois de percorrer uma determinada distância (marcha útil) e há necessidade de repouso para alívio. Se o indivíduo conseguir andar com a dor, não é claudicação intermitente.

    No exame físico, atentar-se para sinais clássicos de insuficiência arterial como coloração pálida, temperatura fria, rarefação de pelos, alterações tróficas e aumento dos espaços interósseos (relacionado com isquemia do nervo). Pode haver úlceras, principalmente em regiões mais distais e como artelhos e calcâneo geralmente com contornos bem delimitados, redonda e com fundo necrótico. Em casos extremos encontra-se a gangrena (necrose).

 

José Vitor Martins Lago

07/09/12

 

  Curiosidade:

    Como ocorre o Sopro de Austin-Flint?

    O Sopro de Austin-Flint é um Sopro mesodiastólico em ruflar da Estenose Mitral em decorrência de uma Insuficiência Aórtica.

    Com a válvula aórtica insuficiente, há um retorno sanguíneo ao ventrículo esquerdo. Como o folheto anterior da válvula mitral encontra-se adjacente à válvula aórtica, a volta da coluna de sangue ao VE, impede a abertura completa do folheto anterior da válvula bicúspide. Dessa forma, há uma estenose relativa de válvula mitral, ocorrendo um sopro diastólico em ruflar no foco mitral.

    É importante salientar que não existe lesão na válvula mitral, e sim um fenômeno físico. Além disso, não é qualquer insuficiência aórtica que irá ocasionar o Sopro de Austin-Flint, somente quando há uma insuficiência aórtica grave.

  Caso Clínico I:

    Identificação: MSS; 75 anos; feminino; branca; natural e residente de Curitiba-PR; católica; aposentada.

    Queixa Principal: “Tontura”

    Hx Mórbida Atual: Paciente refere aproximadamente sete síncopes com início no nos últimos três meses. Esses acontecimentos duram menos de 1 minuto, com confusão pós-ictal breve, sem liberação de esfíncteres. Relata que a síncope está associada aos médios esforços. Nega desencadeamento em ambientes quentes ou aglomerados, pós-prandial ou após ida ao banheiro. Como sintoma associado apresenta episódios de palpitação com dor em região retroesternal, de média intensidade, caráter opressivo, nega irradiação com piora ao exercício físico.

    Hx Mórbida Pregressa: Refere cesariana há 45 anos, cirurgia de varizes em MMII há 20 anos e há 10 anos cirurgia de catarata. Afirma também internamento por pneumonia há 8 anos. Sofre de HAS diagnosticada há 2 anos no posto de saúde e em uso de atenolol 40 mg. Nega DM e IVAS com amigdalite e febre a pouco tempo. Nega outros medicamentos, transfusões e alergias.

    Hx Mórbida Familiar: Pai faleceu aos 65 anos de IAM e mãe aos 70 anos de CA de mama.

    Condições e Hábitos de Vida: Refere boa alimentação, nega tabagismo, etilismo e drogas.

    Perfil Psicossocial: Mora com o marido, seu ponto de apoio, e cuida dos deveres domésticos da casa. Ensino médio completo.

    Revisão de Sistemas: Nega queixas pertinentes a outros sistemas.

    Exame Físico Geral: Inspeção: Encontra-se em REG, LOTE, anictérica, hidratada, normocorada. Presença de pulso Parvus Tardus.

Dados Vitais: PA: 140-100 mmHg; T: 36,5°C; Pulso: 88 bpm; FR: 16 rpm.

    Exame Físico de Pele:

Ausência de cianose e icterícia. Pele quente e úmida. Sem alterações em unhas e cabelos.

    Exame Físico de Cabeça e Pescoço:

Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Escleras anictérica e conjuntivas normocoradas. Vasos sublinguais cheios. Tireóide normal. Jugulares planas e carótidas sem sopros. Linfonodos impalpáveis.

    Exame Físico de Tórax:

Diâmetro anteroposterior normal. Frêmito tóracovocal normal. A percussão apresenta timpanismo pulmonar. Murmúrios vesiculares presente e simétricos bilateralmente. Ausência de outros ruídos adventícios.

    Exame Físico Cardiovascular:

Ictus Cordis palpável e visível com desvio para baixo e para fora. Primeira bulha cardíaca normofonética. Segunda bulha cardíaca hipofonética. Presença de sopro mesossistólico em ejeção em focos aórtico e tricúspede, sem irradiação para vasos carotídeos ou axila. Tal sopro fica mais evidente em apnéia pós expiração forçada e com inclinação anterior.

    Qual o provável diagnóstico?

     Qual a provável etiologia?

  Resposta ao Caso Clínico I:

    O provável diagnóstico é estenose aórtica. Os principais sintomas dessa doença são: tontura podendo evoluir para síncope principalmente aos esforços, devido ao baixo fluxo sanguíneo a cabeça, e dor precordial, em decorrência do baixo fluxo às coronárias. No exame físico, é importante perceber a presença de pulso Parvus Tardus, hipofonese de segunda bulha e sopro messosistólico em  ejeção (em diamante), principalmente em foco aórtico. Para diferenciar de sopro pulmonar, utiliza-se manobras como apnéia pós expiração forçada e inclinação anterior do tórax que tornam o sopro aórtico mais evidente.

    A provável etiologia é calcificação de valva aórtica, já que a paciente é idosa, excluindo uma anomalia congênita como aorta bicúspede e ausência de amigdalites prévias ou febre reumática.

 

  
  O que você deve saber sobre:

    Sopros:

    Sempre diferenciar sopro sistólico de diastólico com auxílio dos pulsos periféricos como os radiais. Averiguar em qual foco o sopro é mais perceptível, irradiação e qual a intensidade. Importante: a partir da intensidade 4, existe frêmito palpável.

    Sopros Inocentes: Nunca são diastólicos ou holossistólicos, não apresentam frêmito e geralmente não possuem irradiação.

José Vitor Martins Lago