CASO CLÍNICO:

ANAMNESE:

ID.: S.A., 63 anos, sexo masculino, caucasiano, natural de Guaíra PR.

Q.P.: “tremor nas mãos”.

História Mórbida Atual:

Paciente busca consulta para avaliação de um tremor nas mãos, refere piora progressiva durante os últimos 6 meses. Relata que o tremor é pior em repouso e melhora um pouco quando ele vai pegar um objeto ou está usando as mãos (SIC). Relata também, que é mais difícil iniciar a marcha quando se levanta para andar, refere dificuldade para entrar e sair do carro e está inseguro para dirigir.

História Mórbida Pregressa:

Paciente afirma que o tremor começou há cerca de 1 ano e se agravou nos últimos 6 meses, nega uso de medicação contínua nesse período, nega doenças infecto-contagiosas, nega internações anteriores, nega doenças cardiovasculares ou neurológicas.

História Mórbida Familiar:

Paciente nega histórico familiar de parkinsonismo.

Condições e Hábitos de Vida:

Paciente é professor aposentado, nega trabalho rural com defensivo agrícola ou contato com substâncias tóxicas.

Perfil Psicossocial:

NDN.

Revisão de Sistemas:

NDN.

Outros Problemas Atuais:

NDN

EXAME FÍSICO

Dados Vitais:

PA: 130 x 70mmHg; T: 36,6°C; Pulso: 82 bpm; FR:  15 mrpm.

Geral:

Paciente encontra-se vigil, BEG, LOTE, escleróticas anictéricas e acianótica. E.C.Glasgow: 15. Fácies marmórea.

Cabeça e pescoço:

Pupilas isocóricas e fotorreagentes, linfonodos palpáveis em cadeias submandibulares direita e esquerda, pequenos, móveis e indolores, tireóide sem crepitação, jugulares não visíveis.

Tórax:

Inspeção: eupneico.

Palpação: expansibilidade torácica normal, FTV normal.

Percussão: som claro pulmonar atimpânico.

Ausculta: MV normal e simétrico bilateralmente, ausência de ruídos adventícios.

Cardiovascular:

Inspeção e Palpação: NDN.

Ausculta: bulhas cardíacas rítmicas normofonéticas e sem sopros.

Vascular periférico:

Sem presença de equimose ou edema. Pulsos equivalentes e normais ++/++++.

Abdome:

Inspeção:NDN.

Ausculta: RHA normais.

Percussão: timpanismo a percussão, espaço de Traube livre. Submacicez hepática de 5 cm em linha hemiclavicular direita.

Palpação: indolor à palpação, Murphy -, Blumberg -, Giordano -.

Neurológico:

Funções Mentais:

Orientada em tempo e espaço, aparenta boa memória, função cognitiva intacta e fala monocórdica.

Pupilas:

Pupilas isocóricas e fotorreagentes, reflexo fotomotor direto e consensual funcionais.

Nervos Cranianos

N. I (olfatório)

Hiposmia.

N. II (oftálmico)

Confrontação de campo visual satisfatória.

N. III, IV e VI

Musculatura extrínseca dos olhos satisfatória.

N. V (trigêmio)

Apresenta sensibilidade nos ramos V1, V2 e V3.

Ramo mandibular com funcionalidade motora dos músculos da mastigação.

Reflexo córneo satisfatório.

N. VII (facial)

Musculatura da mímica facial preservada.

N. VIII (vestíbulo-coclear)
Função auditiva aparentemente preservada.
Weber, Rinne e Manobra de Dix-Hallpike não foram realizado.

N IX e X (glossofaríngeo e vago)

Reflexo de vômito +, Sinal da Cortina -.
Sem alteração de voz.

N XI (acessório)

Força contra resistências do Trapézio e ECM normais.

N XII (hipoglosso)

Língua funcional e sem desvios

FORÇA:

Apresenta sinal da roda denteada quando se faz a extensão passiva dos membros.

Deltoide : Direito 5/5 Esquerdo 5/5.
Bíceps: Direito: 5/5 Esquerdo 5/5.
Tríceps: Direito 5/5  Esquerdo 5/5.
Apreensão palmar : Direito 5/5 Esquerdo  5/5.

Íliopsoas: Direito 5/5 Esquerdo 5/5.
Bíceps femoral:  Direito 5/5 Esquerdo 5/5.
Tibial Anterior: Direito 5/5 Esquerdo 5/5.
Gastroecnêmios: Direito 5/5 Esquerdo 5/5.
 

Reflexos:

Bicipital: ++/++++  direita e esquerda,

Triciptal: ++/++++ direita e esquerda,

Estilo Radial: ++/++++ direita e esquerda,

Patelar: ++/++++ direita e esquerda,

Aquileu: ++/++++, direita e esquerda.

Reflexo glabelar aumentado (sinal de Myerson).

Babinski -, Hoffman -.

Cerebelo:

Diadococinesia preservada,  dismetria  -, Stuart Holmes -.

Marcha:

Marcha festinate. Postura simiesca e bradicinesia.

Assimetria do tremor e sinal do contador de dinheiro ao repouso.

Tremor com característica de baixa frequência e alta amplitude.

Quais os sinais que sugerem Parkinsonismo?

Quais características poderiam sugerir um diagnostico diferencial para doença de Parkinson?

João Elias Ferreira Braga.

Resposta do Caso Clínico

A bradicinesia associada a, pelo menos, uma das manifestações: tremor em repouso, rigidez articular e instabilidade postural caracteriza o parkinsonismo. 

A presença de sinais piramidais e/ou sinais cerebelares/ disautonomias precoces, com quedas logo no início dos sintomas, e pouco ou nenhum tremor- sugere Atrofia de Múltiplos Sistemas.

Demência e/ou psicose- sugere Demência dos Corpúsculos de Lewy.

Apraxia precoce, afasia, sinal do "membro alienígina"- sugere Degeneração Corticobasal Ganglionar.

Rigidez axial maior que apendicular, paralisia de mirada verdical, diplopia, quedas no início dos sintomas, acometimento da fala e deglutição (sinal da gravata suja), pouco ou nenhum tremor, alterações cognitivas e comportamentais- sugere Paralisia Supranuclear Progressiva.

Lembrar que a instalação rápida, com tremores bilaterais e simétricos sugerem parkinsonismo secundário ao uso de medicamentos: neurolépticos, valproato de sódio, flunarizina, cinarizina, metoclopramida, bromoprida, cisaprida.