CURIOSIDADE:

VOCÊ JÁ CONHECE O JURAMENTO DE HIPÓCRATES?

"Eu juro, por Apolo médico, por Esculápio, Hígia e Panacea, e tomo por testemunhas todos os deuses e todas as deusas, cumprir, segundo meu poder e minha razão, a promessa que se segue:

Estimar, tanto quanto a meus pais, aquele que me ensinou esta arte; fazer vida comum e, se necessário for, com ele partilhar meus bens; ter seus filhos por meus próprios irmãos; ensinar-lhes esta arte, se eles tiverem necessidade de aprendê-la, sem remuneração e nem compromisso escrito; fazer participar dos preceitos, das lições e de todo o resto do ensino, meus filhos, os de meu mestre e os discípulos inscritos segundo os regulamentos da profissão, porém, só a estes.

Aplicarei os regimes para o bem do doente segundo o meu poder e entendimento, nunca para causar dano ou mal a alguém.

A ninguém darei por comprazer, nem remédio mortal nem um conselho que induza a perda. Do mesmo modo não darei a nenhuma mulher uma substância abortiva. 

Conservarei imaculada minha vida e minha arte.

Não praticarei a talha, mesmo sobre um calculoso confirmado; deixarei essa operação aos práticos que disso cuidam.

Em toda casa, aí entrarei para o bem dos doentes, mantendo-me longe de todo o dano voluntário e de toda a sedução, sobretudo dos prazeres do amor, com as mulheres ou com os homens livres ou escravizados.

Àquilo que no exercício ou fora do exercício da profissão e no convívio da sociedade, eu tiver visto ou ouvido, que não seja preciso divulgar, eu conservarei inteiramente secreto.

Se eu cumprir este juramento com fidelidade, que me seja dado gozar felizmente da vida e da minha profissão, honrado para sempre entre os homens; se eu dele me afastar ou infringir, o contrário aconteça."

CASO CLÍNICO XII- SEMIOLOGIA II:

Anamnese:

Identificação: MDL; 37  anos; feminina; caucasiano; católica; empresária; casada; natural de Curitiba-PR; reside em Bigorrilho – Curitiba; Referência: a próprio paciente.

Queixa Principal: “Dor nas juntas”.

História da Moléstia Atual: Paciente refere ter iniciado há 1 mês com atralgia em joelho esquerdo e interfalangeana distal de 2º quirodactilo da mão direita. Há 12 meses já vinha apresentando lesões escamativas neste joelho, mas que até então não estavam incomodando. Refere que a artralgia em IFD iniciou após prender o membro na gaveta. Nega febre, sintomas urinários ou gastrintestinais ou outros sintomas associados.

História Mórbida Pregressa: Nega doenças da infância, comorbidades atuais, cirurgias/internamentos anteriores e alergias.

História Mórbida Familiar: Refere que o pai possui HAS e a mãe hipotireoidismo e lesões cutâneas semelhantes as suas.

Condições e Hábitos de Vida: Reside em casa de alvenaria, com luz, esgoto e água encanada, sem animais peridomiciliares. Possui alimentação com horário regular. Nega tabagismo e etilismo.

Perfil Psicosocial: mora com o marido e seu filho. Não pratica atividades físicas. Está bastante incomodada com a artralgia em IFD, pois está apresentando limitações em duas atividades no trabalho.

Revisão de Sistemas: Não há outras queixas.

Exame físico:

Geral: paciente em regular estado geral (REG), corado, hidratado, anictérico, LOTE.

PA: 120X80; Pulso: 84; FR: 16; T: 36,2ºC.

Cabeça e pescoço: mucosas úmidas e coradas. Sem linfonodomegalia. Jugulares não ingurgitadas.

Aparelho respiratório: dispnéica, mv + bilateralmente, som claro atimpânico a percussão, expansibilidade e FTV normais. Sem ruidos adventícios.

Aparelho cardiovascular: bulhas cardíacas rítmicas e normofonéticas, sem sopros.

Abdome: plano, RHA presentes, flácido, timpânico a percussão, indolor a palpação, ausência de massas palpáveis. Hepatimetria normal.

Membros: sem edema, pulsos presentes, perfusão normal.

Pele e anexos: lesões em escamas em ambos os cotovelos e joelhos, prateadas, bem delimitadas, sinal do orvalho sangrante. Unhas com escavações e cristas horizontais.

Muscular-esquelético: artrite em joelho esquerdo e interfalangeana distal de 2º quirodactilo da mão direita. Dactilite em quirodáctilos.

Perguntas:

     1.   Quais são os diagnósticos diferenciais diante deste quadro clínico?

   2. Quais exames complementares podem contribuir com o diagnóstico? Quais achados radiológicos podemos esperar diante da hipótese diagnóstica mais provável?

    Respostas:
  

         1.   Diagnósticos diferenciais (artrite periférica):

a.   Artrite psoriática

b.   Osteoartrite (nódulos de Heberben) – acomete IFD, mas, neste caso, não é inflamatório.

c.    Gota – acomete IFD, mas estaria acometendo outros locais também, podendo haver a presença de tofos.

d.   Artrite reumatóide – mas, em geral não acomete IFD.

         2.   Os exames laboratoriais não são diagnósticos. Mas, PCR e VHS geralmente estão elevados, alguns pacientes podem ter fator reumatóide ou anticorpos antinucleares em títulos baixos, anticorpo anti-CCP (10%), HLA-B27 (presente em 50 a 70% dos pacientes com doença axial e 15-20% com comprometimento periférico). Pode haver hiperuricemia pelo turnover acelerado das células. O liquido sinovial é inflamatório, não infeccioso e com presença de PMN. A AP periférica apresenta alguns achados radiológicos como deformidade de “lápis na taça”, “costeletas” (erosões marginais com proliferação óssea adjacente), ancilose de pequenas articulações, osteólise de ossos de falanges e metacarpo com telescopagem, periostite e neoformação óssea. Na AP axial, os achados são sacroileíte assimétrica, sindesmofitos menores e assimétricos, hiperperiostose sobre os corpos vertebrais, tendência a subluxação atlanto-axial e ossificação paravertebral.

     Diagnóstico: ARTRITE PSORIÁTICA

        A artrite psoriática (AP) é uma artrite soronegativa que acompanha a psoríase. A prevalência da psoríase em caucasianos é de 1-3% e de AP nesta população é de 5 a 30%. Em outras raças tanto a psoríase quanto a presença de AP nos indivíduos com psoríase é menos comum. O parentesco de 1º grau com pacientes com psoríase é fator de risco para desenvolver psoríase, AP e outras formas de espondiloartrites. As APs estão associadas aos HLA-DR7, HLA-DQ3, HLA-B57. A doença incide em média na faixa etária dos 37 anos e igualmente em homens e mulheres.

     Na maioria dos casos (60-70%), a psoríase precede a doença articular. No entanto, em 15-20% elas ocorrem com apenas 1 ano de diferença e nos outros 15-20% a artrite precede a psoríase, dificultando o diagnóstico.

       

      Esta doença manifesta-se clinicamente com diversos padrões de artropatia. Entre eles: oligoartrite, poliartrite e artrite axial. Cerca de 30% tem oliartrite assimétrica (acomete um joelho ou outra articulação maior e mais algumas articulações pequenas como quirodáctilos ou pododáctilos). Poliartrite simétrica ocorre em cerca de 40% (pode ser confundido com artrite reumatóide. Mas, nas APs as articulações periféricas são menos doloridas e tem acometimento de interfalangeana distal. Qualquer articulação periférica pode ser envolvida). Em cerca de 5% dos pacientes, o padrão axial da artrite está presente (pode ser confundido com espondilite anquilosate idiopática, mas na AP há maior acometimento do pescoço, menor da coluna dorso lombar e apresenta alterações ungueais). Poucos pacientes podem apresentar artrite multilante com telescopagem (encurtamento disseminado dos dígitos).

     

       Em 90% dos pacientes com AP pode-se observar alteração das unhas dos pés e das mãos. Os seguintes padrões podem estar presentes: 1. Escavação; 2.Cristas horizontais; 3. Onicólise; 4. Coloração amarelada das margens; 5. Hiperceratose distrófica; 6. Combinação destes achados. Em mais de 30% ocorre dactilite, de 7 a 33% tem acometimento ocular, conjuntivite ou uveíte (bilateral, crônica e posterior) e menos de 4% tem insuficiência de valva aórtica após doença de longa duração. Entesite, tenossinovite, encurtamento dos dedos (por osteólise), dor e rigidez nas costas e pescoço também podem estar presentes.

     Referências:

      HARRISON, Tinsley Randolph; FAUCI, Anthony S. Harrison manual de medicina. 17. ed. Porto Alegre: AMGH Ed., 2011.

    SKARE, Thelma Larocca. Reumatologia: princípios e prática. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007.

   

     Dâmia Kuster Kaminski Arida.