Semiologia I: Cardiologia

CURIOSIDADE:

Sinal de Musset:

É descrito como sendo o balanço da cabeça concomitantemente com a pulsação arterial sendo característico da insuficiência aórtica, onde há um aumento do débito cardíaco.

Alfred de Musset (1810-1857) foi um poeta francês. O sinal foi visto pela primeira vez por seu irmão Paul na biografia que ele escreveu sobre Alfred. Paul e sua mãe observaram durante o café da manhã, que Musset ficava balançando a cabeça como se fosse uma pulsação.

Quando soube disso, Alfred colocou seu polegar e o indicador em seu próprio pescoço e, então, a cabeça parou de se movimentar involuntariamente. Então, ele disse: "Você vê, esta doença terrível é curada por um método que é não só simples, mas barato também".

Referência Bibliográfica:

HOLLMAN M. K. D. Stamps in Cardiology: de Musset sign. Heart, v. 82, p. 262, 1999.

CASO CLÍNICO XIII:

Identificação: 66 anos, masculino, branco, casado, natural de Siqueira dos Campos, reside em Curitiba.

QP: “Friagem”

HMA: Paciente iniciou quadro súbito de febre com calafrios aferida de 40°C há 40 dias. Refere que duração intermitente, ocorrendo principalmente à noite. Alívio parcial com dipirona 500mg. Apresenta também astenia, sudorese noturna, emagrecimento com anorexia de 5kg (73kg para 68kg) e hematúria. Nega tosse, dispneia, dor ventilatório dependente, odinofagia, disúria, polaciúria, nictúria, artralgias, diarreia ou sangue, muco ou pus nas fezes.

HMP: Nega internamentos anteriores. Nega cirurgias como procedimentos dentários ou cardíacos anteriores. Refere DM e HAS. Em uso de insulina NPH 10UI/dia, metformina 850mg 3x/dia e enalapril 10mg 1x/dia. Nega reumatismo, dislipidemia, alergias e transfusões.

HMF: Pai faleceu de AVE aos 62 anos. Mãe faleceu de CA de útero aos 73 anos. Irmãos sem morbidades.

CHV: Reside em casa de madeira, esgoto e água tratada, com um cachorro de estimação. Alimentação balanceada com ingestão de bastantes fibras. Nega hábito de comer carne crua/mal passada e leite não pausterizado. Ingere cinco garrafas de cerveja/dia. Ex-tabagista há 20 anos fumou com carga tabágica de 40 maços/ano. Nega atividade sexual. Nega viagens e quadro semelhante com pessoas próximas.

RS: C/P: epistaxe; Musculo-esquelético: dor lombar com início concomitante a febre, moderada intensidade, de caráter surdo, com melhora a movimentação e piora de madrugada, sem irradiação.

EXAME FÍSICO:

GERAL: BEG, LOTE, desidratado (+/4+), hipocorado (+/4+), ictérico (+/4+), acianótico. PA: 125/80mmHg; FR: 20rpm; pulso: 94bpm; T: 37,0°C.

PELE: Quente e úmida com icterícia (+/4+). Máculas eritematosas indolores no 3° dedo da mão esquerda, 4° dedo da mão direita e superfície plantar do pé direito. Eritema palmar. Ausência de nodulações e alterações ungueais.

C/P: Escleras ictéricas (+/4+), conjuntivas hipocoradas (+/4+). Petéquias em palato mole. Ausência de linfonodomegalia. Ausência de sopros em região cervical anterior. Jugulares não ingurgitadas. Fundo de olho não realizado.

CPP: Presença de ginecomastia. MV presente bilateralmente e simétrico sem RA.

ACV: Bulhas cardíacas rítmicas com componente A2 hipofonética e sopro protodiastólico aspirativo, grau três, melhor audível em foco aórtico com paciente inclinado para frente, sem irradiação para pescoço ou axilas.

ABDÔMEN: globoso, flácido com RHA presentes. Som timpânico a percussão. Hepatimetria de 5 cm em LHCD. Espaço de Traube com som maciço. Baço palpável. Ausência de dor a palpação superficial ou profunda. Macicez móvel.

VASCULAR PERIFÉRICO: Edema em região pré-tibial (+/4+). Pulsos presentes bilateralmente e simétricos.

NEUROLÓGICO: sp.

EXAMES COMPLEMENTARES:

Hemograma:

Hemácias: 3,33 milhões (3.800.000-5.200.000)

Hemoglobina: 10,7 (14-18)

Hematócrito: 30,1 (35-47)

VCM: 90,4 (80-100)

HCM: 32,1 (26.0-34.0)

CHCM: 35,5 (32.0-36.0)

Reticulócitos: 2,4% (0,5 a 1,8%)

Valor Absoluto de reticulócitos: 117.600 (25.000-75.000)

Leucócitos: 9,650 (5.000-10.000)

Bastonetes: 11% (0-5%)

Segmentados: 77% (40-80%)

Linfócitos: 8% (22-40%)

Monócitos: 4% (3-10%)

Plaquetas: 76.200 (150.000-400.000)

PCR: positiva

VHS: 78mm na 1ª hora (0-15mm na 1ª hora)

Fator reumatoide: positivo

Ureia: 51 (10 a 40)

Creatinina: 1,74 (0,60 a 1,30)

Imunocomplexos circulantes: 70 (até 34)

Dismorfismo eritrocitário: positivo

Albumina: 2,7 (3,2-5,5)

Sódio: 138 (135-145)

Potássio: 4,6 (3,5-5,5)

Fibrinogênio: 40,4 (195 a 365)

TGO: 36 (15-40)

TGP: 28 (10 a 40)

Gama GT: 181 (15-85)

Fosfatase alcalina: 129 (50-136)

HIV: NR

1° Hemocultura: Streptococos do Grupo D

2° Hemocultura: Negativa

ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO: vegetações em valva aórtica e insuficiência aórtica de grau discreto a moderado.

COLONOSCOPIA: preparo não adequado. Presença de 2 pólipos de aproximadamente 2,5 cm em sigmoide, pediculado, sugestivo de adenomas.

Qual o provável diagnóstico?

Quais as principais informações que devemos obter para obter a etiologia?

Qual a possível causa para hematúria?

Qual a relação do caso com a colonoscopia?

RESPOSTA AO CASO CLÍNICO XIII:

O provável diagnóstico é Endocardite Aguda Infecciosa é a invasão do tecido endocárdico ou material protético por microorganismos. A maioria dos casos de endocardite correlaciona-se com doença valvar reumática. Ocorre principalmente em áreas com fluxo turbulento de câmeras de alta para baixa pressão como ocorre na face ventricular na insuficiência aórtica ou na face atrial na regurgitação mitral, que facilitam a deposição de fibrina e de plaquetas que ativam a cascata da coagulação (endocardite trombótica não bacteriana). Então, quando há oportunidade para uma bacteremia, pode haver colonização pela aderência de MO na lesão.

A endocardite aguda é classificada em até 6 semanas, depois de 6 semanas é chamada de subaguda.

Primeiramente, a etiologia pode ser proveniente de bactérias e fungos. Dependendo do local possível de contaminação podemos correlacionar com o agente específico. Por exemplo, cavidade oral, a pele e as vias respiratórias são as principais portas para estreptococos viridans, os estafilococos e os MO do grupo HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella e Kingella). Já o Streptococcus bovis ou na nova nomina S. gallolyticus tem origem no trato gastrintestinal, onde se associa a pólipos e tumores do colo como visto no caso clínico, por isso foi solicitada a colonoscopia. Os enterococos por sua vez estão relacionados com o trato geniturinário. Em relação às drogas intravenosas, o principal agente é o S. aureus e envolve normalmente a valva tricúspede.

Portanto, existem alguns fatores de risco para desenvolver a endocardite infecciosa como valvulopatias, cardiopatias congênitas, usuários de drogas injetáveis, má conservação dental, cateteres centrais, marcapasso, DM, IRC e HIV.

As manifestações clínicas da doença é altamente variável sendo geralmente inespecíficas como no caso apresentado. Todavia, a presença de um paciente febril com anormalidades valvares ou com um padrão de risco (drogas, má higiene bucal) sugere o diagnóstico. Geralmente a forma subaguda a febre não excede 39,4°C; ao contrário na aguda com temperaturas que giram em torno de 39,4°C a 40°C.

Manifestações gerais: toxemia, febre com calafrios, sudorese, astenia, anorexia, perda ponderal, artralgias, artrites sépticas, dor lombar (deve ser diferenciada de infecção metastática focal como espondilodiscite), mialgia, hipocratismo digital, náuseas e vômitos. Esplenomegalia, anemia normo/normo, VHS aumentado, leucocitose com neutrofilia.

Manifestações embólicas sistêmicas: infarto esplênico (dor em HE + abscessos); infarto renal (dor + hematúria + raramente IRA, importante diferenciar da glomerulonefrite por depósito de imunocomplexos que causa hematúria, frequentemente IRA e queda de complementos, PORTANTO A HEMATÚRIA DO CASO É DE GLOMERUNEFRITE PELO DISMORFISMO); infarto mesentérico (dor abdominal + sangramento digestivo); infarto cerebral (aneurisma micóticos que são dilatações focais das artérias + sinais focais); IAM; infarto pulmonar; infarto vascular periférico (diminuição de pulsos + dor + cianose).

Hemorragias subungueais, petéquias conjuntivais ou em palato, nódulos de Osler (nódulos pequenos, dolorosos, em pele ou dedos, em eminência tênar e hipotênar), lesões de Janeway (máculas hemorrágicas nas superfícies palmar e plantar), manchas de Roth (manchas retinianas hemorrágicas, de aspecto esbranquiçado ou algodoado, constituídas por coleções perivasculares de linfócitos na camada nervosa retina, circundadas por hemorragias).

Manifestações cardíacas: novos sopros de regurgitação, abscessos de anel da valva aórtica podem causar pericardite ou bloqueios atrioventriculares, embolização de artéria coronária (2%), insuficiência cardíaca consequente a incompetência valvar, fístulas intracardíacas.

Para diagnóstico são utilizados os critérios de Duke (dois maiores, um maior e três menores ou cinco menores):

O tratamento geralmente é feito com antibioticoterapia de acordo com o agente identificado. Caso necessário pode ser necessário tratamento cirúrgico.

JOSÉ VITOR MARTINS LAGO