CURIOSIDADE:

VOCÊ SABE QUAL É A ORIGEM DO TERMO “BEM-HUMORADO”?

Antigamente, acreditava-se que o bom funcionamento do organismo dependia do equilíbrio de quatro fluídos (humores): sangue, linfa, bile amarela e bile negra. Quando um destes humores predominava, comandava o temperamento da pessoa.

Uma pessoa “sanguínea” era ativa, enérgica. Uma “biliosa” já era chata, amarga. O papel do médico era de promover o equilíbrio entres os humores.

Imagem: ricardocosta.com

 

Referência:

Scliar, M. O livro da medicina. São Paulo: Schwarcz, 2000.

 

CASO CLÍNICO IV:

Anamnese:

Identificação: Nome: RT; Idade: 25 anos; Sexo: Feminino; Etnia: Caucasiano; Religião: evangélica; Profissão: advogada; Estado civil: Solteiro; Naturalidade: Curitiba-PR; Residência: Bigorrilho – Curitiba; Referência: a própria paciente.

Queixa Principal: “Distensão abdominal”.

História da Moléstia Atual: Paciente refere ter iniciado há 7 meses com distensão abdominal associada a dor abdominal do tipo cólica, leve, episódica, em baixo ventre. Refere também muita flatulência e eructação. Refere melhora do quadro com a evacuação e piora pós-prandial e em período menstrual. Ultimamente tem observado alterações em seu hábito intestinal. As fezes têm sido eliminadas fragmentadas em pequenos pedaços, com muco e com uma sensação de eliminação incompleta. Por vezes apresenta episódios de diarréia. Nega pirose, náusea, vômito, astenia, febre, eliminação de sangue nas fezes, alteração no peso, lesões cutâneas, distúrbios articulares.

História Mórbida Pregressa: Nega doenças da infância. Refere como comorbidade atual apenas depressão. Passou por cirurgia plástica das mamas aos 21 anos. Nega outras cirurgias, internamentos, alergias e transfusão. Em uso de: escitalopram 15mg.

História Mórbida Familiar: Refere que o pai e mãe possuem gastrite. Avó materna com câncer de mama aos 55 anos. Nega história de câncer intestinal na família.

Condições e Hábitos de Vida: nega tabagismo e etilismo. Possui alimentação com horário regular e refere alimentar-se de forma equilibrada (ingere muitas frutas, verduras). No entanto, diz extrapolar um pouco na ingesta de doces.

Perfil Psicosocial: Mora com os pais. Entende a doença como sendo resultado do estresse pelo qual passa em seu trabalho.

Revisão de Sistemas: Não há outras queixas pertinentes.

Exame físico:

Geral: paciente em bom estado geral, corada, hidratada, LOTE.

PA: 120X80, Pulso: 78, FR: 16, T: 36,1C

Cabeça e pescoço: mucosas úmidas e coradas. Sem linfonodomegalia. Jugulares não ingurgitadas. Glândula tireóide sem alterações.

Aparelho respiratório: paciente eupnéica, com som claro atimpânico a percussão, expansibilidade e FTV normais.

Aparelho cardiovascular: bulhas cardíacas rítmicas e normofonéticas. Sem sopros.

Abdome: globoso, distendido, RHA aumentados, flácido, timpânico a percussão, dolorido a palpação difusa superficial e profunda, particularmente em hipogástrio, ausência de massas palpáveis. Hepatimetria 10cm.

Membros: ausência de edema, pulsos presentes, perfusão normal. Não apresenta lesões cutâneas ou alterações articulares.

Exame complementares:

- Hemograma:

         Hb: 13

         Leucocitos: 8.000

         Plaquetas: 250.000

- VHS: <10mm

- TSH, T4 livre: normais

- Parasitológico de fezes: negativo.

- Ausência de sangue oculto nas fezes.

Pergunta:

1.   Quais sinais e sintomas seriam determinantes para uma investigação com outros exames complementares?

2.   Quais seriam os diagnósticos diferenciais?

Resposta:

1.   Atenção para os sinais de alerta que nos fazem pensar em doenças orgânicas e não funcionais: anemia, leucocitose, aumento de VHS, alteração metabólica, perda de peso, início em paciente >50 anos, sintomas noturnos, Hx familiar de câncer colorretal, RCUI, Doença de Crohn, Doença celíaca, epidemiologia de doenças infecciosas, diarréia ou constipação grave, sangramento a evacuação, artrite, dermatite, febre, enterorragia ou sangue oculto, melena, ulceras orais, massa abdominal.

2.   Diagnósticos diferenciais: Dor em área epigástrica ou periumbilical deve ser diferenciada de doença do trato biliar, úlcera péptica, isquemia intestinal, câncer de pâncreas e estomago. A dor em baixo ventre deve atentar para o diferencial de doença diverticular do colo, doença inflamatória intestinal e câncer de colo. A dor pós-prandial acompanhada por distensão, náusea e vômito sugere gastroparesia ou obstrução intestinal parcial. Pode-se pensar também em infestações por parasitas. Quando a diarréia representa a queixa principal, diferenciar de deficiência da lactase, uso abusivo de laxativos, má absorção, doença celíaca, hipertireoidismo, doença inflamatória intestinal, doença infecciosa. Quando a queixa predominante é constipação, lembrar  também de medicamentos causando efeitos colaterais (anticolinérgicos, anti-hipertensivos, antidepressivos), hipotireoidismo, hipoparatireoidismo, porfiria intermitente aguda e intoxicação por chumbo.

Diagnóstico: SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL

A síndrome do intestino irritável (SII)  é um distúrbio intestinal funcional caracterizado por dor ou desconforto abdominal e hábitos intestinais alterados na ausência de anormalidades estruturais. Este distúrbio é mais prevalente em mulheres e acomete cerca de 10 a 20% de adultos e adolescentes no mundo. A patogenia da SII ainda não é totalmente conhecida, mas já foram evidenciados mecanismos de hipersensibilidade visceral (respostas sensoriais exageradas à estimulação visceral) e alterações motoras.

A clínica deste distúrbio se apresenta com dor abdominal, que é altamente variável, frequentemente episódica, do tipo cólica, mas pode ser constante. Pode ser leve ou intensa, exacerbada quando o paciente come ou por estresse emocional e melhora com a eliminação de gases ou fezes. Agravamento dos sintomas nas fases pré-menstrual e menstrual. Outro sintoma é a alteração do hábito intestinal. O padrão mais comum é uma alternância entre constipação e diarréia, podendo haver a predominância de um destes padrões. As fezes podem ser acompanhadas pela eliminação de muco. A maioria dos pacientes também refere sensação de evacuação incompleta, distensão abdominal, flatulência e eructação. Cerca de 25 a 50% dos pacientes queixam-se também de dispepsia, pirose, náusea e vômitos.

 Critérios diagnósticos para SII:

Dor ou desconforto abdominal recorrente pelo menos 3 dias por mês nos últimos 3 meses associado a dois ou mais dos seguintes (com inicio dos sintomas pelo menos 6 meses antes do diagnóstico):

1.   Melhora com a defecação

2.   Inicio associado a uma mudança na frequência das evacuações

3.   Inicio associado a uma mudança no formato (aspecto) das fezes

Atenção para os sinais de alerta que nos fazem pensar em doenças orgânicas e não funcionais: anemia, leucocitose, aumento de VHS, alteração metabólica, perda de peso, início em paciente >50 anos, sintomas noturnos, Hx familiar de câncer colorretal, RCUI, Doença de Crohn, Doença celíaca, epidemiologia de doenças infecciosas, diarréia ou constipação grave, sangramento a evacuação, artrite, dermatite, febre, enterorragia ou sangue oculto, melena, ulceras orais, massa abdominal.

Diagnósticos diferenciais: Dor em área epigástrica ou periumbilical deve ser diferenciada de doença do trato biliar, úlcera péptica, isquemia intestinal, câncer de pâncreas e estomago. A dor em baixo ventre deve atentar para o diferencial de doença diverticular do colo, doença inflamatória intestinal e câncer de colo. A dor pós-prandial acompanhada por distensão, náusea e vômito sugere gastroparesia ou obstrução intestinal parcial. Pode-se pensar também em infestações por parasitas. Quando a diarréia representa a queixa principal, diferenciar de deficiência da lactase, uso abusivo de laxativos, má absorção, doença celíaca, hipertireoidismo, doença inflamatória intestinal, doença infecciosa. Quando a queixa predominante é constipação, lembrar  também de medicamentos causando efeitos colaterais (anticolinérgicos, anti-hipertensivos, antidepressivos), hipotireoidismo, hipoparatireoidismo, porfiria intermitente aguda e intoxicação por chumbo.

Os exames complementares vão depender da suspeita clínica. Podem incluir hemograma, VHS, parasitológico de fezes, pesquisa de sangue oculto nas fezes, testes com dietas isentas de lactose ou glúten, colonoscopia, biópsia intestinal.

Referências:

HARRISON, Tinsley Randolph; FAUCI, Anthony S. Harrison manual de medicina. 17. ed. Porto Alegre: AMGH Ed., 2011.

PORTO, Celmo Celeno; PORTO, Arnaldo Lemos. Semiologia médica. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011.

 

Dâmia Kuster Kaminski Arida