Propedêutica II

CASO CLÍNICO I:

(exame físico treinado em aula prática com acadêmicos do 4º período, no dia 28/08/2013).

Anamnese:

ID: M. C. P., masculino; 68 anos; aposentado, trabalhava como mecânico; reside em Curitiba.

QP

“Dor no peito e na barriga”.

HMA

Há duas semanas o paciente apresentou dores no tórax, mais intensas do lado direito. Refere que estes sintomas eram acompanhados por dores abdominais difusas e sensação de “estufamento” (SIC). Relata quadro de febre, tosse seca e dispneia, procurando atendimento no HUEC, onde foi internado. Três dias após o internamento evoluiu com tosse, escarro purulento e hemoptise, relata que desde ontem houve piora da dispneia.

Paciente alega que a dispneia se acentua no período noturno. Foram colhidas três amostras de escarro e lavado brônquico, negativos para a pesquisa de BAAR. Perdeu 10 quilos no último mês, ficou seis dias sem evacuar, havendo melhora após uso de supositório de glicerina.

HMP

Histórico de exposição ao pó de amianto. Histórico recente de pneumonia. É alérgico à ácido acetilsalicílico.

HMF

Ambos os pais faleceram após infarto, com 50 anos de idade.

CHV

Tabagista durante 40 anos; fumava 1 maço por dia. Está há 4 anos sem fumar. Nega etilismo.

Mora com a esposa em uma casa de madeira.

PPS

Tem boa relação com a esposa.

RS

NDN.

Ao exame físico:

Regular estado geral, LOTE, paciente longilíneo, corado, escleróticas ictéricas.

Fácies “de espanto”. Aspecto de exoftalmia.

Dados Vitais:

P.A.: 120/90 mmHg.

Pulso: 80 bpm, ++/++++.

FR: 17 mrpm.

T.: 36,7 ºC.

Pele

          

Múltiplas telangiectasias no dorso.

Baqueteamento digital.

Cabeça e pescoço

Ausência de linfonodomegalia. Tireóide sem crepitações.

Exame pulmonar:

Inspeção:

Formato normal do tórax.

Uso de musculatura acessória.

Palpação:

Frêmito toraco-vocal diminuído em base de hemitórax direito.

Expansibilidade diminuída.

Percussão:

Submacicez à percussão em base de hemitórax direito.

Ausculta:

MV diminuído em lobo inferior direito.

Presença de crepitações finas e atrito pleural em região mais superior do hemitórax direito.

Exame cardíaco

Inspeção: ictus visível e normal.

Palpação: ausência de frêmito.

Ausculta: BCRNFSS.

Exame do abdômen:

Sem massas palpáveis

Dor à palpação em flanco direito e hipocôndrio direito.

RHA +

Ausência de descompressão dolorosa.

Ausência de visceromegalia.

QUAIS AS HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS PARA O CASO?

Anamnese realizada pelo acadêmico Leonardo Brancia Pagnan.

Monitor: João Elias Ferreira Braga.