Semiologia I

CURIOSIDADE:

Qual é o sinal de Levine?

Sinal de Levine

A dor torácica de origem cardíaca é descrita geralmente como opressão, queimação ou mal-estar torácico mal definido. Para auxiliar na caracterização da dor, deve-se pedir para o paciente: “Mostre com a mão onde é o local da dor”. O Sinal de Levine acontece caso o paciente feche a mão e coloque sobre a área esternal imprecisamente. Esse sinal é altamente sugestivo de dor de origem isquêmica, ou seja, tem uma especificidade alta. Contudo, a sensibilidade é baixa, portanto se não estiver presente, não afasta dor anginosa. Já a dor pontual, bem localizada, súbita e de curtíssima duração geralmente não se relaciona com doença coronariana. Quanto maior a área demonstrada, maior a chance de ser isquemia.

Referência Bibliográfica:

            

MARCUS, G. M. et al. The Utility of Gestures in Patients with Chest Discomfort. The American Journal of Medicine, v. 120, n. 1, p. 83-89, 2007.

CASO CLÍNICO VI:

ANAMNESE:

ID: 22 anos, feminino, branca, natural e residente Curitiba-PR, estudante.

QP: “Falta de ar há 20 minutos”

FONTE: Pai

HMA: Paciente refere que há 20 minutos iniciou quadro de dispneia ao repouso de grande intensidade após a realização de exercício físico, de duração contínua, sem alívio com a “bombinha”, que usa regularmente. Refere associação da piora do quadro com o tempo frio. Como sintomas associados refere chiado no peito, tosse seca, desconforto torácico e dificuldade para falar. Nega febre, ingestão de corpo estranho, IVA.

HMP: Afirma rinite alérgica e asma alérgica desde os 3 anos de idade. Nega internações anteriores e operações. Nega outras morbidades. Uso de fenoterol quando sente falta de ar. Nega outras alergias.

HMF: Mãe 48 anos, rinite alérgica. Pai e irmãos da paciente hígidos.

CHV: Nega tabagismo e etilismo. Alimentação regular sem restrições.

RS: sp.

EXAME FÍSICO:

GERAL: REG, LOTE, anictérica, normocorada, hidratada, acianótica. PA: 110-80mmHg; Pulso: 112 bpm; FR: 28 rpm; T: 36,0°C;

C/P: Escleras anictéricas, conjuntivas coradas, oroscopia normal. Ausência de linfonodomegalia.

CPP: Retrações subcostais e esternocleidomastoídea. FTV: diminuído. Hiperssonoridade à percussão. MV diminuído difusamente com presença de sibilos expiratórios em todo o tórax.

ACV: BCRNFSS.

ABDÔMEN: globoso, flácido, com RHA presentes. Som timpânico a percussão. Fígado e baço não palpáveis. Ausência de dor ou massas.

EXAMES COMPLEMENTARES:

Saturação de O2: 93%

Pico de fluxo expiratório: 38% do previsto

Qual o diagnóstico da crise asmática: leve, moderada, grave ou gravíssima?

Quais são os principais diagnósticos diferenciais da asma que apresentam sibilância?

RESPOSTA AO CASO CLÍNICO VI:

            

      Asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas que se manifesta clinicamente por episódios recorrentes de dispneia, sibilância, tosse (TRÍADE) e desconforto torácico. É caracterizada por hiperresponsividade brônquica e obstrução variável do fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com o tratamento.

A crise asmática é caracterizada por aumento progressivo na dispneia, na tosse, na sibilância ou na constrição torácica, acompanhada de diminuição do fluxo expiratório, quantificada por medidas funcionais pulmonares como o pico de fluxo expiratório (PFE) ou como o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1). A gravidade da crise pode variar de um quadro leve até um quadro ameaçador à vida.

O quadro apresentado pela paciente é típico de crise asmática, geralmente por alguma exacerbação como exercício físico, tempo frio, alérgenos, medicamentos (betabloqueadores, AINES como aspirina). A dispneia é tão intensa que há dificuldade para falar. A classificação para crise asmática é útil para avaliar a necessidade de tratamento agressivo para evitar a insuficiência respiratória e morte (tabela 1). O sinal de maior gravidade é a queda do nível de consciência.

Tabela 1

A partir disso, o quadro apresentado pela paciente é uma crise grave, pois o estado mental está normal, acianótica, FR aumentada, pulso acima 110bpm, na ausculta, encontra-se sibilos expiratórios difusos e MV presente, saturação de O2 > 90% e pico de fluxo expiratório (PFE) está entre 30-50%. Na crise gravíssima, há ausência de sibilos de tão intensa a obstrução. Vale ressaltar que não há necessidade da realização de gasometria, porque só deverá ser realizada se a saturação estiver < 92% em ar ambiente ou quando houver deterioração clínica com o uso pleno de beta-agonistas ou na iminência de intubação e ventilação mecânica. O raio-x de tórax pode ser valido para afastar complicações como pneumonia e pneumotórax.

Os principais diagnósticos diferencias da asma que causam sibilos são: a) VAS: edema de laringe (anafilaxia), corpo estranho, neoplasia, estenose traqueal, paralisia ou disfunção de cordas vocais; b) VAI: aspiração, corpo estranho, neoplasia, estenose brônquica, exacerbação da DPOC, pneumonia; c) outros: ICCE levando ao edema agudo de pulmão (asma cardíaca), TEP, RGE.

José Vitor Martins Lago