Propedêutica 1: Exame Físico Geral
CASO CLÍNICO
Identificação: J.S. 32 anos, masculino, caucasiano, natural e residente de Curitiba, solteiro, motoboy.
Queixa principal: Coma, não tem queixas.
HMA: ILICIDAS:
Paciente chegou ao pronto socorro após acidente moto-carro frontal. Equipe do SIATE relata que ele foi projetado por 5 metros antes de chocar-se com um muro de tijolos. O capacete foi encontrado partido ao meio. No local perceberam fratura de fêmur à esquerda e foi intubado. Devido a pressão de 90/50 O médico do SIATE infundiu 3 litros de ringer em bolus no caminho.
Exame de admissão:
MEG, não responsivo. Ausência de fratura de crânio palpável. Palidez cutânea, pressão de 90/50, FC 45 bpm, perfusão ungueal >2 seg, cianose periférica, sudorese, pele fria. pupilas responsivas com midríase a esquerda. Membro inferior esquerdo com crepitação ao exame e rotação lateral.
demais sistemas sem alterações.
A associação dos sinais descritos indica choque. Quais são os tipos de choque? Quais os tipos de choque possíveis neste caso?
O achado de bradicardia indica qual tipo de choque?
O achado de fratura de fêmur indica qual tipo de choque?
O fato de o tratamento do choque inicial (3L de volume) ter sido refratário indica qual tipo de choque?
O paciente teve as pernas elevadas com melhora instantânea da pressão arterial. Foi administrada noradrenalina em bomba de infusão contínua com sucesso na estabilização da pressão arterial. A Frequencia cardíaca obteve melhora.
Considerando a causa de choque mais provável porque esse tratamento funcionou?
A pupila midriática foi investigada com tomografia computadorizada (TC) que evidenciou crânio íntegro, hematoma subdural, edema cerebral, desvio da linha média e herniação das amígdalas. O paciente, agora estável a 110/70, foi enviado a neurocirurgia para descompressão.
Qual foi a causa do choque?
Como é possível um hematoma intracraniano sem fratura de crânio?
Qual a implicação do desvio da linha média?
Qual a implicação da herniação das amígdalas?
RESPOSTAS
ResponderExcluirQuais são os tipos de choque?
Hipovolêmico: Quando há perda de volume sanguíneo total.
Neurogênico: Quando há incompetência de estímulo nervoso para manutenção de tônus vascular E\OU frequência cardíaca compatível.
Séptico: Quando existe um estímulo vasodilatador causado pelas toxinas bacterianas associado com toxinas endógenas vasodilatadoras (acidose).
Cardiogênico: Quando há incompetência do coração para bombear. Exemplo seria em um tamponamento cardíaco, em que um líquido preenche o espaço que o coração tem para dilatar-se durante a diástole.
Quais os tipos de choque possíveis neste caso?
Neste caso é plausível admitir choque neurogênico e hipovolêmico. Teoricamente o cardiogênico é possível devido a alta energia do trauma e pelo fato de eu não ter descrito sintomas de tamponamento*, mas não é epidemiologicamente plausível, ainda mais com o achado de bradicardia.
*Tríade de Beck em 40% dos casos: Hipotensão, veias ingurgitadas no pescoço, bulhas abafadas. Ainda é possível encontrar congestão pulmonar e pulso paradoxal. Os sintomas congestivos são devido ao aumento da pré-carga, hipertensão venosa, hipertensão pulmonar.
O achado de bradicardia indica qual tipo de choque?
Neurogênico. Em qualquer outro tipo de choque a taquicardia é a resposta nervosa. Na ausência de marca-passo a frequência inalterada ou bradicardia indica lesão dessa resposta.
O achado de fratura de fêmur indica qual tipo de choque?
Hipovolêmico. É descrito como passível de hemorragia de 2 litros por fêmur fraturado. Portanto não suficiente para tanta sintomatologia e muito menos para a não recuperação com volume infundido.
O fato de o tratamento do choque inicial (3L de volume) ter sido refratário indica qual tipo de choque?
Neurogênico. A árvore brônquica esticada é descrita como correspondente a superfície de um estádio de futebol. A vascular não fica atrás, a necessidade de sangue para preencher toda a capacidade vascular dilatada é enorme. É possível que um choque neurogênico responda a infusão mesmo que parcialmente e por isso ela continua sendo o tratamento inicial de qualquer choque, mesmo deste choque.
O paciente teve as pernas elevadas com melhora instantânea da pressão arterial. Foi administrada noradrenalina em bomba de infusão contínua com sucesso na estabilização da pressão arterial. A Frequencia cardíaca obteve melhora.Considerando a causa de choque mais provável porque esse tratamento funcionou?
Porquê com a melhora do retorno venoso propiciada com a elevação dos membros aumenta a pré-carga cardíaca o que resulta e maior pós-carga. Também diminui o número de capilares recebendo aporte sanguíneo. Uma espécie de centralização da circulação.
A pupila midriática foi investigada com tomografia computadorizada (TC) que evidenciou crânio íntegro, hematoma subdural, edema cerebral, desvio da linha média e herniação das amígdalas. O paciente, agora estável a 110/70, foi enviado a neurocirurgia para descompressão.
Qual foi a causa do choque?
O choque neurogênico foi causado por um trauma cerebral. Mais especificamente pela herniação das amígdalas.
Como é possível um hematoma intracraniano sem fratura de crânio?
O epidural depende da ruptura de vasos ou do sangramento da díploe. O subdural depende da distensão ou compressão do parênquima cerebral causado pela aceleração e desaceleração brusca. O mesmo movimento é causador do efeito chicote que pode causar ruptura de axônios.
Qual a implicação do desvio da linha média?
O desvio da linha média causa o estiramento do mesencéfalo, que é tracionado pelas estruturas superiores. Esse estiramento afeta os centros de manutenção de capacidade vital.
Qual a implicação da herniação das amígdalas?
A herniação das amígdalas é na verdade o resultado do aumento da pressão intracraniana. As primeiras estruturas a “sair” pelo forame magno são as amígdalas. Isso comprime o bulbo e consequentemente os centros de manutenção da capacidade vital. É exatamente o mecanismo oposto do desvio da linha média.
Ufa! Esse foi grande! Agradeço a quem leu até o final!
RESPOSTAS
ResponderExcluirQuais são os tipos de choque?
Hipovolêmico: Quando há perda de volume sanguíneo total.
Neurogênico: Quando há incompetência de estímulo nervoso para manutenção de tônus vascular E\OU frequência cardíaca compatível.
Séptico: Quando existe um estímulo vasodilatador causado pelas toxinas bacterianas associado com toxinas endógenas vasodilatadoras (acidose).
Cardiogênico: Quando há incompetência do coração para bombear. Exemplo seria em um tamponamento cardíaco, em que um líquido preenche o espaço que o coração tem para dilatar-se durante a diástole.
Quais os tipos de choque possíveis neste caso?
Neste caso é plausível admitir choque neurogênico e hipovolêmico. Teoricamente o cardiogênico é possível devido a alta energia do trauma e pelo fato de eu não ter descrito sintomas de tamponamento*, mas não é epidemiologicamente plausível, ainda mais com o achado de bradicardia.
*Tríade de Beck em 40% dos casos: Hipotensão, veias ingurgitadas no pescoço, bulhas abafadas. Ainda é possível encontrar congestão pulmonar e pulso paradoxal. Os sintomas congestivos são devido ao aumento da pré-carga, hipertensão venosa, hipertensão pulmonar.
O achado de bradicardia indica qual tipo de choque?
Neurogênico. Em qualquer outro tipo de choque a taquicardia é a resposta nervosa. Na ausência de marca-passo a frequência inalterada ou bradicardia indica lesão dessa resposta.
O achado de fratura de fêmur indica qual tipo de choque?
Hipovolêmico. É descrito como passível de hemorragia de 2 litros por fêmur fraturado. Portanto não suficiente para tanta sintomatologia e muito menos para a não recuperação com volume infundido.
O fato de o tratamento do choque inicial (3L de volume) ter sido refratário indica qual tipo de choque?
Neurogênico. A árvore brônquica esticada é descrita como correspondente a superfície de um estádio de futebol. A vascular não fica atrás, a necessidade de sangue para preencher toda a capacidade vascular dilatada é enorme. É possível que um choque neurogênico responda a infusão mesmo que parcialmente e por isso ela continua sendo o tratamento inicial de qualquer choque, mesmo deste choque.
O paciente teve as pernas elevadas com melhora instantânea da pressão arterial. Foi administrada noradrenalina em bomba de infusão contínua com sucesso na estabilização da pressão arterial. A Frequencia cardíaca obteve melhora.Considerando a causa de choque mais provável porque esse tratamento funcionou?
Porquê com a melhora do retorno venoso propiciada com a elevação dos membros aumenta a pré-carga cardíaca o que resulta e maior pós-carga. Também diminui o número de capilares recebendo aporte sanguíneo. Uma espécie de centralização da circulação.
A pupila midriática foi investigada com tomografia computadorizada (TC) que evidenciou crânio íntegro, hematoma subdural, edema cerebral, desvio da linha média e herniação das amígdalas. O paciente, agora estável a 110/70, foi enviado a neurocirurgia para descompressão.
Qual foi a causa do choque?
O choque neurogênico foi causado por um trauma cerebral. Mais especificamente pela herniação das amígdalas.
Como é possível um hematoma intracraniano sem fratura de crânio?
O epidural depende da ruptura de vasos ou do sangramento da díploe. O subdural depende da distensão ou compressão do parênquima cerebral causado pela aceleração e desaceleração brusca. O mesmo movimento é causador do efeito chicote que pode causar ruptura de axônios.
Qual a implicação do desvio da linha média?
O desvio da linha média causa o estiramento do mesencéfalo, que é tracionado pelas estruturas superiores. Esse estiramento afeta os centros de manutenção de capacidade vital.
Qual a implicação da herniação das amígdalas?
A herniação das amígdalas é na verdade o resultado do aumento da pressão intracraniana. As primeiras estruturas a “sair” pelo forame magno são as amígdalas. Isso comprime o bulbo e consequentemente os centros de manutenção da capacidade vital. É exatamente o mecanismo oposto do desvio da linha média.
Ufa! Esse foi grande! Agradeço a quem leu até o final!