Propedêutica 1: Exame físico
CURIOSIDADE
Esta curiosidade não tem relação com o caso clínico, apenas acredito que é de fundamental importância para o entendimento de muitos fenômenos cardiológicos. Portanto não confunda sem raciocínio.
O mecanismo de Frank-Starling
Existe um mecanismo intrínseco cardíaco que permite o aumento do débito, quando há um maior retorno venoso. Este mecanismo é denominado deFrank-Starling. Estes pesquisadores observaram que o coração, independente de qualquer estímulo externo neural ou hormonal, quando submetido ao estiramento de suas paredes musculares, é capaz de promover uma contração naturalmente mais vigorosa, aumentando, conseqüentemente, o volume sistólico do ciclo e o volume diastólico do ciclo. Segundo o mecanismo de Frank-Starling, quanto maior o enchimento, maior será a ejeção.
O coração conta com dois mecanismos que são capazes de interferir na sua automaticidade e na sua ritmicidade. O coração é capaz de gerar estímulos automaticamente, mas também é capaz de gerar estímulos rítmicos, com uma freqüência razoavelmente regular ao longo do tempo, gerando fluxo sanguíneo independente de inervação.
Indivíduos que receberam transplantes cardíacos, onde o coração é completamente desnervado, são até capazes de se exercitar, porém apresentam uma resposta mais lenta, ou seja, a freqüência cardíaca se eleva mais lentamente. Nestes indivíduos, há uma vasodilatação estimulada pelo mecanismo metabólico, onde ocorrerá um maior retorno venoso por estimulação simpática. Conseqüentemente, haverá um aumento no volume diastólico final, quando é aumentada a força de contração e bem como há um aumento no débito cardíaco, através do mecanismo de Frank-Starling.
CASO CLÍNICO
Identificação: J.J. 19 anos. masculino, estudante de medicina.
Queixa principal: Aperto no peito.
HMA: ILICIDAS:
Paciente refere início há 2h no peito de uma dor de leve a moderada intensidade do tipo aperto. Não possui irradiação tem duração incessante sem alivio ou piora. Sente também sudorese e falta de ar.
HMP:
Nega DM, HAS, alergias, cirurgias. Tem asma.
HMF:
Familiares todos hígidos.
CHV:
Alimenta-se com dieta rica em proteína, caminha bastante durante o dia para as aulas na faculdade.
PPS:
Mora sozinho, porem com família longe. Não tende a somatizar ansiedade.
RS:
Sem queixas.
Exame físico:
BEG, LOTE, corado, hidratado, taquipneico, anictérico. Paciente apresenta-se sentado com a cabeça baixa entre as pernas, visivelmente sofrido, mas constrangido pela postura que mantem.
PA: 120/90, FR: 25 FC: 100 temp: 37ºC SO2: 98%
mucosas coradas, sem adenomegalias, oroscopia SPP.
BCRNF afabadas, MV+ bilat sim sibilos tele-expiratórios.
Abdome inocente.
Membros sem alterações.
Qual o provável diagnóstico até este momento? tempo para pensar.
Foi feito o diagnóstico de crise asmática. Foi medicado com inalação de agonista adrenérgico fenoterol e anticolinérgico brometo de ipratrópio em 3 inalações com intervalo de 20 minutos. Não houve melhora do quadro da dispnéia nem da sibilância. O paciente foi então observado fazendo inalação de joelhos e com os cotovelos apoiados na cadeira. Intrigado você entende que o paciente merece um melhor exame clínico. Adiciona-se aos sinais apenas a presença de pulso paradoxal.
A sibilância, mesmo em um caso comprovado de asma, pode não melhorar ou mudar de padrão?
Qual o significado das posições estranhas que o paciente vem adotando?
O pulso paradoxal algum alguma suspeita clínica? porque afinal ele acontece?
Considerando todo o quadro qual a suspeita diagnóstica provável? (excluindo asma refratária)
RESPOSTAS:
ResponderExcluirA sibilância, mesmo em um caso comprovado de asma, pode não melhorar ou mudar de padrão?
A sibilância auxilia no auxílio da asma. Também é útil em casos graves em que o sibilo deixa de ser apenas tele-expiratório e torna-se inspiratório e expiratório. Porém o sibilo está presente na maioria dos pacientes que já estão com a crise controlada. O critério de melhora deve ser clínico. A normalização de dados vitais e saturação de oxigênio, a ausência tiragem respiratória e a melhora da dispneia.
Qual o significado das posições estranhas que o paciente vem adotando?
Apesar de nas aulas aprendermos a posição de prece e prece maometana nossos pacientes não a aprendem para reproduzi-la com perfeição (apesar de este ser estudante de medicina). A posição funciona, pois diminui a pressão das estruturas do tórax sobre as vísceras alvo, portanto qualquer posição pendente é de auxilio sobre o coração, que torna-se suspenso pelos ligamentos pericárdicos e sobre o pâncreas, que deixa de ter alças intestinais pensando sobre ele.
O pulso paradoxal algum alguma suspeita clínica? Porque afinal ele acontece?
O pulso não é de auxílio neste caso, pois pode estar presente tanto na asma aguda quanto na perdicardite ou derrame pericárdico. Apesar de na semiologia ser descrito como na asma aguda grave apenas eu sinceramente nunca nem me lembrei de pesquisar esse sinal frente a um paciente dispneico com histórico de asma. Só deixo a lembrança de pesquisar ICC (congestão venosa), pois se for ICC a medicação adrenérgica pode causar piora muito importante ao paciente!
Por muito tempo eu me perguntei o porquê do pulso paradoxal, por isso achei interessante trazer a informação.
Sempre que inspiramos profundamente, ocorre uma redução da pressão intratorácica e um consequente aumento do retorno venoso para cavidades direitas do coração, ou seja, chega mais sangue ao ventrículo direito. Este fenômeno provoca um discreto abaulamento do septo interventricular em direção à cavidade do ventrículo esquerdo. Na presença de sangue envolvendo e comprimindo o ventrículo esquerdo. Este abaulamento diminui a cavidade ventricular esquerda transitoriamente, pois o ventrículo esquerdo não tem para onde se expandir: é comprimido de um lado pelo septo e de outro pelo sangue que o envolve.
Isso não tem repercussão quando não há compressão, pois existe espaço suficiente para ambos os ventrículos expandirem-se causando inclusive aumento do pulso, já que o lado esquerdo também recebe mais sangue. (devido a Frank Starling).
Porque o ventriculo direito ganha do esquerdo na disputa?
Considerando todo o quadro qual a suspeita diagnóstica provável? (excluindo asma refratária)
Pericardite ou derrame pericárdico portanto. O derrame possivelmente por uma cardite viral já que o paciente é hígido e a pericardite por cardite viral ou por cardite de origem reumática. Eu acredito que essas seriam as etiologias mais prováveis.