Semiologia I: Endocrinologia

CURIOSIDADE:

Sinal de Pemberton:

Publicado na Revista Lancet em 1946, Pembert descreveu uma manobra, que ao elevar os membros superiores acima da cabeça durante um minuto ou menos, causaria sintomas como dispneia, sensação de desmaio, pletora facial, ingurgitamento jugular externo ou estridor se o sinal fosse positivo. Essa manobra avalia bócios multinodulares ou difusos que mergulham o espaço retroesternal e causam obstrução da veia cava superior.

Paciente em repouso a esquerda e após a manobra é observado a pletora facial.

É indicador importante do aumento da pressão de entrada no tórax. Parece estar associado a complicações graves como trombose da veia subclávia direita e axilar direita e comprometimento da traqueia.

Referências Bibliográficas:

HARRISON, T. R.; LONGO, D. L. Harrison: medicina interna. 18. ed. Porto Alegre: AMGH Ed., 2013.

WALLACE, C.; SIMINOSKI K. The Pemberton Sign. Ann Intern Med, v. 125, n. 7, p. 568, 1996.

CASO CLÍNICO V:

ANAMNESE:

ID: 42 anos, feminino, branca, natural e residente de Curitiba PR.

HMA: Paciente iniciou quadro de odinofagia, febre aferida de 37,8°C, astenia e mialgia há 2 semanas com uso de amocixilina/clavulanato e paracetamol durante 7 dias sem melhora dos sintomas. Refere que há 2 dias houve piora da odinofagia, agora de forte intensidade, de caráter latejante, com irradiação para região occipital e ouvidos. Afirma piora da dor à movimentação do pescoço, nega alívio. Como sintomas associados apresenta palpitações, insônia, diarreia 5 episódios/dia sem sangue/muco ou pus, sudorese sem calafrios. Nega dispneia, tosse, coriza, disfagia e dor no tórax.

HMP: Nega doenças na infância, internamentos, operações anteriores e alergias. Não faz uso de medicamentos.

HMF: Mãe viva, 74 anos, sem morbidades. Pai faleceu aos 52 anos de acidente.

CHV: Nega tabagismo e etilismo.

RS: Nega outras queixas.

EXAME FÍSICO:

GERAL: Paciente em BEG, LOTE, anictérica, hidratada, normocorada. PA: 120-80mmHg; pulso: 108 bpm; FR: 16 rpm; T: 38,3°C.

C/P: Pupilas isocóricas e fotorreagentes, conjuntivas coradas, escleras anictéricas. Línguas papiladas, vasos sublinguais cheios, ausência de aumento e placas purulentas em amígdalas, somente hiperemia da faringe. À palpação da tireoide, encontra-se moderadamente aumentada em seus dois lobos, elástica, móvel a deglutição e intensamente dolorosa. Ausência de sopros à ausculta. Sinal de Pemberton negativo. Ausência de linfonodomegalias e jugulares não ingurgitadas.

CPP: MV + bilateralmente e simétricos sem RA.

ACV: Bulhas cardíacas taquicárdicas e sem sopros.

ABDÔMEN: Globoso, flácido, RHA presentes. Som timpânico a percussão. Espaço de Traube livre. Hepatimetria normal. Ausência de dor ou massas a palpação.

EXAMES COMPLEMENTARES:

Hemoglobina: 11.5g/dl

VCM, CHCM e HCM dentro dos valores normais.

Leucócitos: 14.400

•         Eosinófilos 0,4% (N: 40-600)

•         Basófilos 0,3% (N: 0-100)

•         Linfócitos 17,7% (N: 1500-3500)

•         Monócitos 4,1% (N: 200-900)

•         Neutrófilos: 77,5% (N: 2500-7500)

Plaquetas: 143.000 (N: 120.000-400.000)

VHS: 99 mm/h (N 0-10 mm/h)

Proteína C: positiva

Provas de função hepática, creatinina, ureia, glicemia de jejum normais.

Parâmetros plasmáticos endócrinos:

•             TSH: 0,11 (N: 0,3-3)

•             T4L: 2,1 (N: 0,6-1,8)

•             Anticorpos Tireoidianos negativos

•             Relação T3 total/T4 total < 20

Ecografia da tireoide: ligeiro aumento dos lobos, de ecogenidade heterogênea, com zonas marcadamente hipoecogênicas e edema capsular significativo.

Cintilografia de tireoide: hipocaptação marcada e generalizada do radionucleotídeo.

Qual provável diagnóstico?

Por que o T4 total está desproporcionalmente aumentado em relação ao T3 total?

RESPOSTA AO CASO CLÍNICO V:

O diagnóstico é Tireoidite de Quervain ou Tireoidite Granulomatosa, que acomete mais mulheres principalmente entre 30-50 anos e principalmente no verão. É uma doença reativa pós-viral. Uma infecção prévia de um vírus (Cocksackie, adenovirus, caxumba, VSR) desencadeia uma reação cruzada com antígenos tireoideanos. Essa reação inflamatória é do tipo granulomatosa com destruição dos folículos e liberação dos hormônios tireoidianos e da tireoglobulina.

O quadro clínico apresentado é 1-3 semanas após um quadro gripal, instalando-se uma síndrome álgica tireoidiana com intensificação da febre. Como no quadro a dor pode ser referida na garganta ou na própria região cervical anterior ou nos ouvidos (por irradiação pelas tubas auditivas) e pode ser de grande intensidade com piora com a tosse, deglutição, movimentação do pescoço. Metade dos pacientes apresentam tireotoxicose com os sintomas e sinais de hipertireoidismo como os sintomas associados vistos no caso clínico. Ao exame físico observa-se uma dor intensa a palpação da tireoide e o aumento é discreto ou moderado. Então, inicia-se com uma fase de hipertireoidismo (2-4 sem) pelo extravasamento de hormônio dos folículos, seguida de uma fase eutireoidea, após isso se esgotam os hormônios culminando numa fase hipotireoidea (semanas a meses) e por fim, geralmente, recupera-se a função.

Na fase descrita no caso (hipertireoidea) o TSH encontra-se suprimido, T3 e T4 aumentados. Não há anticorpos antitireoide presentes e há um aumento significativo do VHS sempre > 50, às vezes, maior que 100. Além disso, pode haver uma anemia normo/normo e/ou uma leucocitose discreta com neutrofilia. Durante a fase destrutiva a captação de iodo radioativo é muito baixa ou impossível de detectar. O nível de T4 é desproporcional ao nível de T3, caracterizando uma relação T4/T3 menor que 20. Isso é explicado pela maior quantidade de T4 intraglandular, que é liberada com a destruição dos folículos. Esse parâmetro pode ser útil para diferenciar, por exemplo, doença de Graves ou autonomia da glândula. Em casos de dúvida diagnóstica, pode ser realizada a PAAF para diferenciar principalmente outras casas de dor cervical como tireoidite infecciosa e a hemorragia intranodular tireoidiana.

O tratamento é feito com AINES, se não houver melhora da dor em 24-48h iniciar prednisona na dose de 40 mg/dia. Os agentes antitireoidianos não são úteis para a fase de hipertireoidismo, graças à liberação maciça de hormônios que ocorreu. Nessa fase, utilizam-se betabloqueadores para melhora dos sintomas. Já no hipotireoidismo a levotiroxina é bem-vinda quando essa fase é prolongada.

José Vitor Martins Lago