CURIOSIDADE
A reação de Jarisch-Herxheimer ocorre em MUITOS pacientes que são tratados de Sífilis com o uso de penicilinas. A fisiopatologia da reação é a morte das espiroquetas treponêmicas em grande quantidade liberando conteúdo intracelular abundante. Isso causa uma resposta inflamatória difusa o no organismo acompanhada de febre (SIRS). A reação é autolimitada e não apresenta um risco ao paciente, apesar de assustar tanto a ele quanto ao médico.
A importância da reação é que não deve-se interromper o tratamento depois que ela seja diferenciada de uma alergia a penicilina. A alergia começa nos primeiros minutos a horas enquanto a reação inicia-se de 4 a 12 horas.
Deve ser manejada com anti-inflamatórios e pode ser um risco para certos pacientes mais susceptíveis como gestantes, nas quais pode acarretar em parto prematuro ou óbito fetal.
CASO CLÍNICO
Caso clínico simulado. O local de ocorrência é na Nigéria.
Identificação: P. A. 26 anos, masculino, negro, natural e residente da Nigéria.
Queixa principal: “Fome”
HMA: ILICIDAS:
Relata, por tradutor, que está com fome. É a única queixa. Ao ser questionado relata também que alimenta-se "razoavelmente" (duas vezes por dia, baseado em carboidratos pobre em proteinas e vitaminas). Diz passar fome desde sempre.
Mal informante, confunde fome com sede ao ser questionado.
HMP: DOIDAMT:
Relata não ir ao médico há anos, nega, HAS, DM, asma, alergias e HIV. Alega ja ter tudo sífilis tratada (questionado sobre o tratamento descreve detalhadamente ter recebido as doses de penicilina benzatina corretamente em 3 ocasiões espaçadas por 1 semana na dose de 1,2 milhão UI em cada nádega há 2 meses. Portanto 2.400.000 UI por semana. Dose preconizada para a sífilis em estágio desconhecido).
HMF:
Sem familiares conhecidos.
CHV: MAFATES:
Alimenta-se basicamente de pão duas vezes ao dia. Sede alimentos que recebe para os familiares. Não realiza atividades físicas. Tem dificuldades para trabalhar tanto em atividades físicas quanto intelectuais.
PPS: FRETSPI:
Sem família, foi guerrilheiro e trabalhou em extração de diamantes. Alfabetizado. Aqui oportunamente relata que percebe as próprias limitações físicas e cognitivas atuais e que não era assim antes.
RS:
Relata também lesão em glande.
Exame físico:
Dados vitais: pulso 100, temperatura: 37, PA: 110/70, FR: 20. Sat O2 99%.
Regular estado geral. Confuso a anamnese.
BCR taquicardicas, MV+ bilateral simétrico sem ruidos adventícios. Abdome indolor, RHA+. Sem sinais de peritonismo.
sinal da massa de pastel +. Hipotensão ortostática (queda acentuada da PA detectada ao medir a pressão do paciente deitado e o mais rápido possível sentado. é um sinal de choque.)
Pulsos de ambos os membros inferiores e superiores palpáveis, rápidos e fracos.
Mucosas e cavidade oral pálidas e anictéricas.
Quais são os diagnósticos deste paciente?
HMP: DOIDAMT:
Relata não ir ao médico há anos, nega, HAS, DM, asma, alergias e HIV. Alega ja ter tudo sífilis tratada (questionado sobre o tratamento descreve detalhadamente ter recebido as doses de penicilina benzatina corretamente em 3 ocasiões espaçadas por 1 semana na dose de 1,2 milhão UI em cada nádega há 2 meses. Portanto 2.400.000 UI por semana. Dose preconizada para a sífilis em estágio desconhecido).
HMF:
Sem familiares conhecidos.
CHV: MAFATES:
Alimenta-se basicamente de pão duas vezes ao dia. Sede alimentos que recebe para os familiares. Não realiza atividades físicas. Tem dificuldades para trabalhar tanto em atividades físicas quanto intelectuais.
PPS: FRETSPI:
Sem família, foi guerrilheiro e trabalhou em extração de diamantes. Alfabetizado. Aqui oportunamente relata que percebe as próprias limitações físicas e cognitivas atuais e que não era assim antes.
RS:
Relata também lesão em glande.
Exame físico:
Dados vitais: pulso 100, temperatura: 37, PA: 110/70, FR: 20. Sat O2 99%.
Regular estado geral. Confuso a anamnese.
BCR taquicardicas, MV+ bilateral simétrico sem ruidos adventícios. Abdome indolor, RHA+. Sem sinais de peritonismo.
sinal da massa de pastel +. Hipotensão ortostática (queda acentuada da PA detectada ao medir a pressão do paciente deitado e o mais rápido possível sentado. é um sinal de choque.)
Pulsos de ambos os membros inferiores e superiores palpáveis, rápidos e fracos.
Mucosas e cavidade oral pálidas e anictéricas.
Semblante emagrecido, com absorção de coxins de Bichat. Osso maxilar mais visível. Musculatura com redução importante.
Lesão em mucosa peniana indolor de bordos elevados com meio centímetro de diâmetro
Lesão em mucosa peniana indolor de bordos elevados com meio centímetro de diâmetro
Kernig e Brudzinski negativos. Sem rigidez nucal.
Quais são os diagnósticos deste paciente?
Quais são os sinais e sintomas que indicam cada diagnóstico?
A confusão mental do paciente pode ser reversível ou irreversível. Discorra sobre isso.
Porque foram realizados os sinais de Kernig e Brudzinski?
E agora uma mais difícil que vocês ainda não tiveram. Quais as carências nutricionais possíveis e suas possíveis colaborações com o quadro clínico?
Respostas:
ResponderExcluirQuais são os diagnósticos deste paciente?
Desnutrição: confusão mental, coxim de Bichat consumido, consumo muscular, semblante emagrecido, maxilares proeminentes.
Desidratação: confusão mental, taquisfigmia, hipotensão ortostática, possível hipotensão, massa de pastel, pulsos fracos.
Anemia: confusão mental, taquisfigmia (se aguda e ainda não adaptou-se), mucosas hipocoradas.
Sífilis primária: lesão clássica peniana.
A confusão mental do paciente pode ser reversível ou irreversível. Discorra sobre isso.
A confusão mental pode ser reversível caso seja consequência aguda de uma falta de nutrição. Halterofilistas que fazem dietas somente proteicas uma semana antes de apresentações para diminuir o máximo do percentual de gordura e fazem um programa de desidratação para perda de peso tem déficits temporários cognitivos e físicos devido a falta de glicose e desidratação. A lesão também pode ser irreversível no caso de essa deficiência ser prolongada ou tê-lo atingido precocemente na infância.
Existem ainda causas por deficiência de vitaminas.
Porque foram realizados os sinais de Kernig e Brudzinski?
Kernig e Brudzinski realizados devido a característica difusa do déficit neurológico. A possibilidade de uma meningite precisa ser considerada. Lembre que o paciente é subnutrido e vive em uma região onde o HIV é endêmico. Essas condições afetam a produção e manutenção de leucócitos.
E agora uma mais difícil que vocês ainda não tiveram. Quais as carências nutricionais possíveis e suas possíveis colaborações com o quadro clínico?
Bom, a carência nutricional do paciente pode na verdade ser total. Ele alega ter apenas ingesta calórica. A calórica é a maior necessidade a curto prazo, mas a longo prazo ficam evidencias as outras carências.
A anemia pode ser por falta de ferro ou vitamina B12. Poderia-se ter questionado pica de terra, chupar gelo ou observada coiloniquia, mas o caso é simulado e eu não pensei em nenhum desses sinais a hora.
O déficit de B12 tambem leva a déficit neurológico a longo termo (depois da anemia), principalmente caracterizado por ataxia reversível no início.
A carência proteica causa afeta funções cerebrais e musculares alem da produção de enzimas, fatores da coagulação, albumina e o que mais puder-se lembrar. Leva a déficit neurológico e a desnutrição do tipo kwashiorkor, em que a falta de albumina diminui a osmolaridade do sangue e causa extravasamento de líquidos.
Deficiencia de B1 leva a encefalopatia alcoólica, também chamada de Wernicke Korsafoff, que é comum em alcoólatras crônicos. Caracterizada por ataxia, oftalmoplegia e confusão mental. Associam-se ainda amnésia e neuropatia periférica.
Outras deficiências também podem ocorrer, mas para não sobrecarrega-los de informação menos necessária eu paro por aqui. As acima é obrigação de todo médico conhecer.