CURIOSIDADE

“FAZER DIAGNÓSTICO É FAZER JULGAMENTO”

Imagem: anamariabruni.blogspot.com

Ao discorrer sobre erros diagnósticos, Celmo Celeno Porto e Fábio Zicker colocam a seguinte afirmação: “Fazer diagnóstico é fazer julgamento”. Diante disso, relembram os princípios de Hutchinson, enunciados do começo do século, para servir de apoio no julgamento dos dados clínicos e do resultado dos exames complementares na prática médica:

1.       Não seja demasiado sagaz

2.       Não tenha pressa

3.       Não tenha predileções

4.       Não diagnostique raridades

5.       Não tome um rótulo por diagnóstico

6.       Não tenha prevenções

7.       Não seja demasiado seguro de si

8.       Não diagnostique simultaneamente duas doenças no mesmo paciente

9.       Não hesite em rever seu diagnóstico, de tempo em tempo, nos casos crônicos.

Referência:

PORTO, Celmo Celeno; PORTO, Arnaldo Lemos. Semiologia médica. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011.

 

CASO CLÍNICO II

Veja, neste caso clínico, que a queixa principal (“dor abdominal”) é a mesma do caso passado.

Anamnese:

Identificação: Nome: MSC; Idade: 70 anos; Sexo: Feminino; Etnia: Caucasiano; Religião: Espírita; Profissão: aposentada; Estado civil: Viúva; Naturalidade: Curitiba-PR; Residência: Bigorrilho – Curitiba; Referência: o próprio paciente.

Queixa Principal: “Dor abdominal”.

 História da Moléstia Atual: Paciente refere ter iniciado há 5 horas com dor abdominal súbita em região epigástrica e periumbilical, intensa, não irradiada, tipo cólica, contínua, sem medidas de alivio ou piora, associada a dois episódios de vômito e enterorragia. Refere nunca ter sentido dor semelhante anteriormente e nega algum gatilho para a crise álgica.

 História Mórbida Pregressa: HAS, IAM há 7 dias com realização de cateterismo e angioplastia. Nega outros internamentos/cirurgias anteriores e alergias. Em uso de: AAS 100mg, enalapril 20mg, atorvastatina 80mg, atenolol.

 História Mórbida Familiar: refere que mãe possui HAS e pai infartou aos 50 anos.

 Condições e Hábitos de Vida: foi tabagista durante 40 anos(1 maço/dia), parou há 5 anos. Nega etilismo.

Perfil Psicosocial: Mora sozinha em uma casa nos fundos do quintal da filha. Passa o dia todo em casa e não pratica atividades físicas.

 Revisão de Sistemas: Não há outras queixas pertinentes.

 Exame físico:

Geral: paciente em MEG, corada, hidratada, LOTE, fácies álgica.

PA: 100X70, Pulso: 104, FR: 18, T: 38,1^oC
Aparelho respiratório: expansibilidade e FTV normais, com som claro atimpânico à percussão, MV + bilateralmente, sem ruídos adventícios.
Aparelho cardiovascular: bulhas cardíacas rítmicas e normofonéticas. Sem sopros.
Abdome: abdome distendido, ruídos hidro-aéreos diminuídos, som timpânico à percussão, rígido, doloroso a palpação superficial e profunda de epigástrio e região periumbilical, descompressão brusca dolorosa.
Membros: ausência de edema, perfusão normal e pulsos presentes.

Perguntas:

1.  Quais são as hipóteses diagnósticas diante deste quadro clínico?

2.  Quais exames complementares podem ajudar neste contexto ?

Resposta:

1.   Hipóteses diagnósticas

a.   Isquemia intestinal

b.   Pancreatite

c.    Víscera perfurada (úlcera péptica),

d.   Obstrução intestinal aguda

e.   Infarto do miocárdio

f.     Aneurisma dissecante de aorta

2.   Exames complementares:

a.   Hemograma: leucocitose (>20.000)

b.   CPK-MB: aumentada

c.    Amilase e lipase: podem estar aumentadas

d.   Gasometria: acidose metabólica

e.   ECG: ausência de arritmias. Presença de alterações sugestivas de infarto miocárdico antigo.

f.     Raio X abdome: edema de parede intestinal

g.   Angiografia: obstrução em artéria mesentérica superior

Diagnóstico: ISQUEMIA MESENTÉRICA ARTERIAL OBSTRUTIVA

A isquemia intestinal é a lesão isquêmica dos tecidos quando há perfusão insuficiente para as tecidos intestinais. É incomum, mas sua mortalidade chega a ser maior de 50%. A isquemia pode ser de três tipos: mesentérica arterial obstrutiva, mesentérica não obstrutiva e trombose venosa mesentérica. No presente caso vamos nos ater a isquemia mesentérica arterial obstrutiva (IMAO), que resulta da interrupção do fluxo sanguíneo por um êmbolo ou trombose progressiva da via arterial que irriga o intestino. Os êmbolos vêm do coração em 75% dos casos.

Os fatores de risco para isquemia arterial aguda incluem fibrilação atrial, infarto agudo do miocárdio recente, cardiopatia valvar, cateterização cardíaca ou vascular cardíaca.

A IMAO manifesta-se com dor abdominal aguda intensa, constante, desproporcional as anormalidades apresentadas ao exame físico, associada à náusea, vômito, diarreia transitória e fezes sanguinolentas. Ao exame físico pode apresentar leve distensão abdominal e diminuição dos ruídos peristálticos. Na evolução, pode progredir com peritonite e colapso cardiovascular.

Os exames complementares que podem contribuir com o diagnóstico são os laboratoriais (hemograma completo, bioquímica sérica, perfil de coagulação, gasometria, amilase, lipase, ácido láctico, tipo sanguíneo e prova cruzada e enzimas cardíacas), eletrocardiograma (arritmia? Pode ser a fonte do êmbolo), radiografias abdominais (edema da parede intestinal, ar/perfuração?), tomografia computadorizada, angiografia mesentérica, ecodoppler mesentérico.

Referências:

HARRISON, Tinsley Randolph; FAUCI, Anthony S. Harrison manual de medicina. 17. ed. Porto Alegre: AMGH Ed., 2011.

Virgini-Magalhães CE, Mayall MR. Isqueuemia mesentérica. Revista Hospital Universitário Pedro Ernesto. 2009;8(1):70-80

 

                                             

                                               Dâmia Kuster Kaminski Arida