CURIOSIDADE

QUAL DEVE SER O PERFIL DO FORMANDO EGRESSO/PROFISSIONAL?

As Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) do Curso de Graduação em Medicina definem  como perfil do médico egresso como um profissional:

“Médico, com formação generalista, humanista, crítica e reflexiva. Capacitado a atuar, pautado em princípios éticos, no processo de saúde-doença em seus diferentes níveis de atenção, com ações de promoção, prevenção, recuperação e reabilitação à saúde, na

perspectiva da integralidade da assistência, com senso de responsabilidade social e compromisso com a cidadania, como promotor da saúde integral do ser humano”.

Referência:

http://portal.mec.gov.br/cne/arquivos/pdf/2001/pces1133_01.pdf

CASO CLÍNICO 1

Anamnese:

Identificação: Nome: MFC; Idade: 45 anos; Sexo: Masculino; Etnia: Caucasiano; Religião: Católico; Profissão: vendedor ambulante; Estado civil: Casado; Naturalidade: Curitiba-PR; Residência: bigorrilho – Curitiba; Referência: o próprio paciente.

Queixa Principal: “Dor na barriga”.

História da Moléstia Atual: Paciente refere ter iniciado há 12 horas com dor adominal em epigástrio e região periumbilical, intensa, irradiada para região dorsal, tipo lancinante, contínua. Piora em decúbito dorsal e alivia ao sentar-se com o tronco e joelhos fletidos. Associada a náusea, vômito, distensão abdominal. Refere que o início do quadro álgico foi logo após o almoço (feijoada + 10 latas de cerveja). Nega outros episódios semelhantes anteriormente.

História Mórbida Pregressa: Nega doenças da infância ou comorbidades atuais. Refere cirurgia de colecistectomia há 5 anos devido a cálculo em via biliar. Nega outros internamentos, cirurgias e alergias. Não faz uso regular de medicamentos.

 História Mórbida Familiar: nega comorbidades na família.

 Condições e Hábitos de Vida: Tabagista há 25 anos (10 cirragos dia), nega etilismo.

 Perfil Psicosocial: Mora com a esposa. Pratica exercícios físicos apenas durante o seu trabalho (caminha trechos como vendedor ambulante – 5km por dia). Tem como ponto de apoio a esposa e seus dois filhos.

Revisão de Sistemas: Não há outras queixas pertinentes.

 Exame físico:

 Geral: paciente em mau estado geral, pálido, anictérico, hidratado, LOTE, angustiado, com pele pegajosa, com tronco e joelhos fletidos para alívio da crise álgica.

PA: 110X70, Pulso: 110, FR: 22, T: 38,1^oC

Aparelho respiratório: paciente taquipnéica, expansibilidade e FTV normais, com som claro atimpânico à percussão, MV + bilateralente, sem ruídos adventícios.

Aparelho cardiovascular: bulhas cardíacas rítmicas e normofonéticas. Sem sopros.

Abdome: abdome globoso (distensão?), ruídos hidro-aéreos diminuídos, som timpânico à percussão, rígido, doloroso a palpação superficial e profunda de epigástrio e região periumbilical, descompressão brusca dolorosa.

Membros: ausência de edema, perfusão normal e pulsos presentes.

Pergunta:

1)   Diante deste quadro clínico, quais os diagnósticos diferenciais?

2)   Quais exames complementares poderiam ajudar na confirmação diagnóstica?
 

Resposta:

1)   Devem-se considerar os seguintes diagnósticos diferenciais: víscera perfurada (úlcera péptica), colecistite aguda e cólica biliar, obstrução intestinal aguda, oclusão vascular mesentérica, cólica renal, infarto do miocárdio, aneurisma dissecante de aorta, vasculites, pneumonias, cetoacidose diabética.

2)   Os exames complementares que podem contribuir com o diagnóstico são:

Laboratoriais:

a.   Hemograma (pode apresentar queda da série vermelha e padrão infeccioso com leucocitose e desvio a esquerda)

b.   Amilasemia (> 5X acima do valor normal, eleva-se precocemente)

c.    Lipasemia (eleva-se tardiamente), calcemia (valor prognóstico)

d.   Glicemia (pode estar elevada).

Imagem:

a.   Ultra-sonografia (mostra alterações pancreáticas e ajuda a investigar a etiologia pelo estudo das vias biliares),

b.   Tomografia computadorizada:

 

Imagem: spenzieri.com.br

 

DIAGNÓSTICO: PANCREATITE AGUDA DESENCADEADA POR EXCESSO DE ÁLCOOL E REFEIÇÃO PESADA.

É um processo inflamatório agudo do pâncreas. A principal etiologia é a colelitíase (30-60%), mas pode ter outras causas como uso de álcool, hipertrigliceridemia, após colangiopancreatografia retrógrada endoscópica, traumatismo, pós-operatório, alguns medicamentos, disfunção do esfíncter de Oddi, hipertrigliceridemia, infecções (caxumba, citomegalovírus), entre outras.

Os mecanismos pelos quais estas condições desencadeiam inflamação pancreática ainda não são bem conhecidos, mas a teoria mais aceita é a da autodigestão. Há uma ativação intra-pancreática de enzimas digestivas e uma quimioatração e ativação de neutrófilos e macrófagos no pâncreas, gerando uma reação inflamatória. As enzimas proteolíticas ativadas, especialmente a tripsina, digerem tecidos pancreáticos e peripancreáticos e ativam outras enzimas como a elastase e fosfolipase A2. Isto resulta na digestão de membranas celulares, proteólise, edema, hemorragia intersticial, dano vascular, necrose. A lesão e morte celular liberam peptídeos da bradicinina, substâncias vasoativas e histamina. Isto gera vasodilatação, aumento de permeabilidade vascular e edema, podendo afetar diversos órgãos. Como consequência deste processo, pode haver Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica, Síndrome da Angústia Respiratória do Adulto e Falência de Múltiplos Órgãos.

Clinicamente, a pancreatite aguda geralmente se apresenta com uma dor abdominal em epigástrio e região periumbilical, intensa, podendo ser irradiada para costas, tórax, flancos e partes inferior do abdome tipo lancinante, contínua, com piora em decúbito dorsal e alívio ao sentar-se com o tronco e joelhos fletidos, associada a náusea, vômito, distensão abdominal (devido a hipomotilidade gástrica e intestinal e peritonite química).

Ao exame físico, o paciente apresenta-se angustiado, com uma febre baixa, taquicardia, hipertensão ou hipotensão (em casos mais graves), hipersensibilidade abdominal, rigidez muscular, diminuição ou ausência de ruídos hidroaéreos intestinais. Pode ter icterícia quando há edema da cabeça do pâncreas com compressão de porção do colédoco. Em graus mais avançados de gravidade, pode-se observar coloração azul pálido ao redor do umbigo (sinal de Cullen) ou coloração azul-vermelho-purpura ou verde-castanha dos flancos (sinal de Turner). São resultado de hemoperitônio e catabolismo tecidual de hemoglobina, respectivamente. Alterações no exame torácico podem estar presentes (derrame pleural, atelectasia).

                               Dâmia Kuster Kaminski Arida

Referências:

HARRISON, Tinsley Randolph; FAUCI, Anthony S. Harrison manual de medicina. 17. ed. Porto Alegre: AMGH Ed., 2011.

PORTO, Celmo Celeno; PORTO, Arnaldo Lemos. Semiologia médica. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011

TOY, Eugene C.; PATLAN JR, John T. Casos clínicos em medicina interna. 3.ed. Porto Alegre: AMGH Ed., 2011.