CASO CLÍNICO III - SEMIOLOGIA II

 

Anamnese

Identificação: Nome: JCM; Idade: 30 anos; Sexo: Feminino; Etnia: Caucasiano; Religião: Católica; Profissão: secretária; Estado civil: Casada; Naturalidade: Curitiba-PR; Residência: Bigorrilho – Curitiba; Referência: o próprio paciente.

 Queixa Principal: “Fraqueza”.

 História da Moléstia Atual: Paciente refere ter iniciado há 4 meses com astenia, com piora aos esforços e melhora em repouso, associada a perda de peso (perdeu 5kg em 4 meses - 55kg) e distensão abdominal. Nega febre, dispnéia ou outros sintomas associados.

 História Mórbida Pregressa: Nega doenças da infância. Apenas refere um déficit de estatura. Nega comorbidades, cirurgias/internamentos anteriores e alergia. Faz uso regular de escitalopram 15mg para ansiedade patológica e tratamento para infertilidade.

 História Mórbida Familiar: Refere o pai possui HAS e a mãe hipotireoidismo.

 Condições e Hábitos de Vida: nega tabagismo e etilismo.

 Perfil Psicosocial: Mora com o marido. Não pratica exercícios físicos regularmente, mas refere ter alimentação saudável.

 Revisão de Sistemas: Não há outras queixas pertinentes a outros sistemas.

 Exame físico:

Geral: paciente em regular estado geral, pálida, hidratada, LOTE.

PA: 110X80, Pulso: 78, FR: 18, T: 36,2C

Cabeça e pescoço: mucosas úmidas e hipocoradas. Sem linfonodomegalia. Jugulares não ingurgitadas. Glândula tireóide sem alterações.

Aparelho respiratório: paciente eupnéica, com som claro atimpânico a percussão, expansibilidade e FTV normais.

Aparelho cardiovascular: bulhas cardíacas rítmicas e normofonéticas. Sem sopros.

Abdome: globoso (distendido?), RHA aumentados, flácido, timpânico a percussão, dolorido a palpação difusa superficial e profunda, sem massas palpáveis.

Membros: ausência de edema, pulsos presentes, perfusão normal. Lesões vesiculares pruriginosas em joelhos e cotovelos.

 Pergunta:

1.   Quais os possíveis diagnósticos diferenciais diante deste quadro clínico?

2.   Qual exame complementar é "padrão-ouro" para confirmação deste diagnóstico?

Resposta:

1)   Diagnósticos diferenciais:

a.   Doença celíaca

b.   Doença de Crohn

c.    Super-crescimento Bactérico Intestinal

d.   Gastroenterite Eosinofílica

e.   Espru Tropical

f.     Linfoma do Intestino Delgado

g.   Intolerância à Lactose

h.   Síndrome de Zollinger-Ellison

2)    Exames complementares:

a.   Biópsia intestino delgado:

Imagem: scielo.com

a.   Outros exames:

Positividade para sorologia dos anticorpos antigliadina e antiendomísio, anti-transglutaminase tecidual.

Hemograma:

Hb: 10

Série branca e plaquetas normais

Eletrólitos: normais

TSH e T4 livre normais

 

 

DIAGNÓSTICO: DOENÇA CELÍACA

A doença celíaca é uma condição crônica que afeta a mucosa do intestino delgado proximal. Há um comprometimento difuso do epitélio de absorção, levando a má absorção dos nutrientes.

Sua etiopatogenia ainda não é totalmente conhecida, mas sabe-se que há uma predisposição genética que leva a uma reação inflamatória da mucosa intestinal a gliadina, componente do glúten (presente em cereais como o trigo, centeio e a cevada).

A sua apresentação clínica pode ser muito variada, ocorrendo o início dos sintomas em idades que variam desde o primeiro ano de vida até a oitava década. Pode apresentar-se da forma clássica, relacionada à má absorção dos nutrientes (diarréia, esteatorréia, perda de peso), de outras formas diversas (anemia, osteopenia, infertilidade, sintomas neurológicos, edema) ou assintomática. Muitos pacientes iniciam com os sintomas desde a infância, quando o glúten é introduzido na alimentação, podendo diminuir na adolescência e voltar a incomodar por volta da 3ª ou 4ª década. Em outros pacientes, os sintomas podem surgir apenas tardiamente, em qualquer idade.

Algumas doenças podem estar associadas à doença celíaca como a dermatite herpertiforme (lesões papulovesiculosas características que respondem a dapsona), diabetes melito tipo 1, deficiência de IgA, síndrome de Down, síndrome de Turner,

Exames complementares: testes sorológicos para anticorpos (antigliadina, antiendomísio, antitransglutaminase tecidual) e biópsia intestinal.  O diagnóstico se confirma a partir da biópsia anormal do intestino delgado (atrofia difusa e intensa das vilosidades intestinais, hiperplasia das criptas e invasão da lâmina própria por infiltrado inflamatório com predomínio de células mononucleares) e melhora das alterações e dos sintomas com a retirada do glúten da dieta.

É importante observar que uma há uma maior incidência de neoplasias tanto gastrintestinais quanto não gastrintestinais nos pacientes com doença celíaca. Portanto, lembrar-se da possibilidade de um linfoma associado quando um paciente deixa de responder a dieta isenta de glúten. Outras complicações desta doença incluem o surgimento de ulcerações intestinais.

Referências:

HARRISON, Tinsley Randolph; FAUCI, Anthony S. Harrison manual de medicina. 17. ed. Porto Alegre: AMGH Ed., 2011.

PORTO, Celmo Celeno; PORTO, Arnaldo Lemos. Semiologia médica. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011.

WGO Practice Guidelines Doença Celíaca, 2005.

                                                       Dâmia Kuster Kaminski Arida