Semiologia I: Pneumologia

CURIOSIDADE:

Como calcular a carga tabágica em maços/ano?

É útil calcular a carga tabágica, pois relaciona duas variáveis: quantidade de cigarros fumados e anos de tabagismo em um valor objetivo, que serve para quantificar o risco para o início de doenças decorrentes do tabaco.

Esse cálculo é feito através do produto maços/dia x anos de tabagismo, vale lembrar que 1 maço apresenta 20 cigarros. Por exemplo, uma pessoa que fuma 30 cigarros por dia durante 20 anos. Qual a carga tabágica em maços/ano?

Então, se em um maço há 20 cigarros, 30 cigarros divido por 20 é igual a 1,5 maço/dia. Logo 1,5 maço x 20 anos = 30 maços/ano. Também é importante enfatizar que uma pessoa que fuma 3 maços/dia durante 10 anos (30 maços/ano) apresenta o mesmo risco do paciente anterior, apesar do tempo de exposição menor.

Segundo a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia a DPOC começa a surgir a partir de 20 maços/ano. Sendo mais comumente encontrado em cargas tabágicas iguais ou superiores a 40 maços/ano.

CASO CLÍNICO VIII:

ID: 33 anos; feminino; branca; natural e residente de Curitiba-PR; secretária.

QP: “Febre”

HMA: Paciente iniciou quadro de febre com calafrios de 37,5-38°C há 14 dias. Afirma que a febre inicia-se no final do período vespertino todos os dias com alívio parcial após uso de paracetamol 700mg. Relata outros sintomas como dispneia aos médios esforços que piora com o decúbito lateral esquerdo, dor do tipo ventilatório dependente em hemitórax direito, emagrecimento com anorexia de 2kg, tosse seca e sudorese noturna. Nega quadro anterior de IVAS, hemoptise, ortopneia, dispneia paroxística noturna, artralgias e dor abdominal.

HMP: Nega asma na infância, internamentos e operações anteriores. Não faz uso de medicamentos de uso continuo. Nega AR, LES, insuficiência cardíaca e outras morbidades.

HMF: Mãe viva com 60 anos sem morbidades. Pai vivo com 63 anos hipertenso.

CHV: Alimentação balanceada. Tabagista com carga tabágica de 5 maços/ano. Ingere 3 latas de cerveja aos finais de semana. Nega tóxicos e quadro semelhante com pessoas próximas.

RS: Sem alterações em outros sistemas.

EXAME FÍSICO

GERAL: Paciente em REG, LOTE, anictérica, hidratada, normocorada, acianótica. PA: 120-80mmHg; pulso: 92 bpm; FR: 28: T: 38,3°C.

C/P: Conjuntivas úmidas e normocoradas. Esclera anictérica. Oroscopia normal. Jugulares não ingurgitadas. Ausência de linfonodomegalia.

TÓRAX: FTV diminuído em terço inferior direito, macicez pétrea a percussão de terço inferior direito, MV abolido em terço inferior direito. Presença de egofonia na parte superior do terço inferior direito.

ACV: BCRNFSS

ABDÔMEN: globoso, flácido, com RHA presentes. Som timpânico a percussão. Fígado e baço não palpáveis. Ausência de massas ou dor a palpação. Ausência de macicez em flancos.

EXAMES COMPLEMENTARES:

Hb: 13 g/dL

HT: 45%

Leucócitos: 5100 (4.000-11.000)

- Eosinófilos 50 (N: 40-600)

- Basófilos 10 (N: 0-100)

- Linfócitos 2200 (N: 1500-3500)

- Monócitos 350 (N: 200-900)

- Neutrófilos: 2490 (N: 2500-7500)

Plaquetas: 200.000 (120.000-400.000)

Glicemia de Jejum: 95 mg/dL

Raio-x de Tórax:

Qual próximo passo?

Realizada a Toracocentese:

Aspecto do líquido: amarelo-citrino

Proteína pleural/proteína sérica: 0,7

LDH pleural/LDH sérico: 0,8

LDH pleural: 248 UI/l

LDH sérico: 310 UI/l (N: 300)

Leucometria com contagem diferencial > 1000 células/mm³ (até 1000) com predomínio de mononucleares.

pH pleural: 7,4 (N: 7,64)

Amilase pleural: 40 U/L (até 90)

Glicose pleural: 40mg/dL (N > 60)

Colesterol: 60mg/dL (N até 45)

Adenosina deaminase (ADA): 55 (N: 40)

Citologia oncótica: negativa

O líquido pleural é um exsudato ou um transudato?

Qual o provável diagnóstico etiológico?

Qual exame é muito sugestivo desse diagnóstico?

Resposta ao Caso Clínico VIII:

O provável diagnóstico é derrame pleural do tipo exsudativo, causado por tuberculose pleural.

Derrame pleural pode ser classificado em transudativo ou exsudativo. O primeiro é aquele causado pelo aumento da pressão hidrostática capilar e/ou redução da pressão coloidosmótica do plasma. A causa mais comum é ICC. O aumento da pressão capilar pulmonar característica da insuficiência ventricular esquerda congestiva promove o extravasamento de líquido do interstício para o espaço pleural. Para haver derrame a transudação tem que ser superior a capacidade de drenagem linfática da pleural parietal que gira em torno de 300 mL/dia. O achado de Peptídeo Natriurético Cerebral ajuda a diferenciar a causa cardíaca da pulmonar, sendo importante, então para confirmar a origem cardiológica. Outras causas de derrame transudativo são síndrome nefrótica, cirrose hepática com ascite, desnutrição proteica e TEP, que pode ser tanto transudativo (20%) como exsudativo (80%).

O derrame exsudativo, como observado no caso clínico anterior, ocorre em consequência a uma doença que afeta diretamente a pleura, podendo ser de caráter infeccioso, inflamatório ou neoplásico, ou obstrução linfática. Em todas as entidades, há um aumento da permeabilidade capilar da pleura (visceral ou parietal), que permite o extravasamento de proteínas ou LDH. A principal causa desse tipo de derrame é a pneumonia bacteriana, sendo também chamado de derrame parapneumônico. Outras causas importantes são as neoplasias, colagenoses (LES principalmente), TEP e a própria tuberculose.

Os sintomas apresentados pelo paciente são: dispneia que piora ao decúbito lateral do lado não comprometido (derrame pleural à direita e o decúbito lateral esquerdo piora a falta de ar, chama-se treptopneia), dor ventilatório dependente. Já a propedêutica de derrame pleural é: 1) diminuição/abolição do frêmito toracovocal; 2) macicez a percussão; 3) diminuição/abolição do MV; 4) egofonia (voz anasalada e metálica à ausculta); 5) sopro tubário ou som bronquial próximo à borda do derrame. Pelo raio-x, confirma-se o diagnóstico com uma hipotransparência pulmonar com uma concavidade voltada para cima.

Após confirmação diagnóstica de derrame pleural pela clínica, como diferencia-los? Pelos critérios de Light. A incidência de Lawrell (decúbito lateral do lado do derrame com raios horizontais) é útil para saber se a punção diagnóstica é possível. Isso se houver uma lâmina de líquido maior que 10mm.

Depois da toracocentese, o aspecto do líquido pode contribuir para o diagnóstico. A amarelo-citrino é o mais comum de todos e pode ser tanto exsudato como transudato. Turvo significa alta celularidade (inflamatório) ou alto teor de lipídeos (quilotórax). Hemorrágico pode estar associado a acidente de punção, TEP, neoplasia. Purulento é característico de empiema. Por fim, achocolatado pode significar abscesso amebiano hepático ou derrame sanguinolento antigo.

Com a dosagem dos componentes do líquido pleural, os critérios de Light definirão se realmente é um exsudato, isso se: 1) relação proteína pleural/proteína plasmática > 0,5; 2) relação LDH pleural/LDH sérico > 0,6; 3) LDH pleural acima de 2/3 do valor superior de referência, ou seja, maior que 200. A diferença da albumina sérica menos a pleural (apesar de não fazer parte dos critérios de Light, pode ser útil) menor que 1,2 ajuda a confirmar um exsudato. Outros fatores disponíveis para confirmar o exsudato são a dosagem de colesterol (> 45mg/dL). A glicose < 60 mg/dL pode ser infeccioso (parapneumônico, tuberculoso e até empiema), neoplásico, AR ou LES. O empiema e AR fazem reduções frequentemente menores que 30. Leucometrias do líqudo pleural acima de 10.000 e principalmente maiores que 50.000 são quase exclusividade de derrame pleural parapneumônico complicado. TB e neoplasia geralmente possuem valores menores que 5.000. A contagem diferencial das células com predomínio de mononucleares direciona para TB, colagenoses e neoplasia. Por fim, os exames mais específicos são: adenosina deaminase (ADA) indica TB; citopatológico para neoplasia, amilase muito alta é de causa pancreática; FAN, FR de LES e AR.

Logo, a paciente apresentava TB pleural, que geralmente é uma primoinfecção e atinge jovens (<40 anos). A clínica compatível com sudorese noturna, quadro agudo ou subagudo de febre alta, dor pleurítica e tosse. A biopsia pleural é o exame padrão-ouro para confirmação diagnóstica.

            

José Vitor Martins Lago