CURIOSIDADE

Conheça o CAPÍTULO X de Documentos Médicos do Código de Ética Médica:

É vedado ao médico:

Art. 80. Expedir documento médico sem ter praticado ato profissional que o justifique, que seja tendencioso ou que não corresponda à verdade. 

Art. 81. Atestar como forma de obter vantagens. 

Art. 82. Usar formulários de instituições públicas para prescrever ou atestar fatos verificados na clínica privada.

Art. 83. Atestar óbito quando não o tenha verificado pessoalmente, ou quando não tenha prestado assistência ao paciente, salvo, no último caso, se o fizer como plantonista, médico substituto ou em caso de necropsia e verificação médico-legal.

Art. 84. Deixar de atestar óbito de paciente ao qual vinha prestando assistência, exceto quando houver indícios de morte violenta.

Art. 85. Permitir o manuseio e o conhecimento dos prontuários por pessoas não obrigadas ao sigilo profissional quando sob sua responsabilidade.

Art. 86. Deixar de fornecer laudo médico ao paciente ou a seu representante legal quando aquele for encaminhado ou transferido para continuação do tratamento ou em caso de solicitação de alta.

Art. 87. Deixar de elaborar prontuário legível para cada paciente.

§ 1º O prontuário deve conter os dados clínicos necessários para a boa condução do caso, sendo preenchido, em cada avaliação, em ordem cronológica com data, hora, assinatura e número de registro do médico no Conselho Regional de Medicina.

§ 2º O prontuário estará sob a guarda do médico ou da instituição que assiste o paciente.

Art. 88. Negar, ao paciente, acesso a seu prontuário, deixar de lhe fornecer cópia quando solicitada, bem como deixar de lhe dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionarem riscos ao próprio paciente ou a terceiros.

Art. 89. Liberar cópias do prontuário sob sua guarda, salvo quando autorizado, por escrito, pelo paciente, para atender ordem judicial ou para a sua própria defesa.

§ 1º Quando requisitado judicialmente o prontuário será disponibilizado ao perito médico nomeado pelo juiz.

§ 2º Quando o prontuário for apresentado em sua própria defesa, o médico deverá solicitar que seja observado o sigilo profissional.

Art. 90. Deixar de fornecer cópia do prontuário médico de seu paciente quando de sua requisição pelos Conselhos Regionais de Medicina.

Art. 91. Deixar de atestar atos executados no exercício profissional, quando solicitado pelo paciente ou por seu representante legal.

Referência:

http://www.portalmedico.org.br/novocodigo/integra_13.asp

CASO CLÍNICO - SEMIOLOGIA II

Anamnese:

Identificação: JS; 52 anos; Masculino; Caucasiano; Católico; administrador; casado; natural de Curitiba-PR; reside em Bigorrilho – Curitiba; Referência: o próprio paciente.

Queixa Principal: “Peso nas pernas”.

História da Moléstia Atual: Paciente refere ter iniciado há dois dias com paresia simétrica em membro inferior acompanhada de parestesia, dor muscular do tipo queimação e tontura quando se levanta da cama. A paresia iniciou nas pernas, mas agora diz que sente dificuldade em sorrir e segurar objetos.  Nega febre, náusea, vômito, emagrecimento, cefaléia, incontinência de esfincteres ou outros sintomas associados.   Refere que há duas semanas apresentou infecção de via aérea superior. Não realizou viagens recentemente.

História Mórbida Pregressa: Nega doenças da infância, comorbidades atuais, cirurgias/internamentos anteriores, alergias e uso de medicamentos regularmente.

História Mórbida Familiar: mãe com hipotireoidismo e irmã com artrite reumatóide.

Condições e Hábitos de Vida: Reside em casa de alvenaria, com luz, esgoto e água encanada, sem animais peridomiciliares. Possui alimentação com horário regular e balanceada. Nega tabagismo e etilismo.

Perfil Psicosocial: Mora com a esposa. Costuma praticar natação, mas interrompeu as atividades desde que perdeu a força nas pernas. Está preocupado em não conseguir mais andar.

Revisão de Sistemas: Não há outras queixas.

Exame físico:

Geral: paciente em mau estado geral (MEG), corado, hidratado, anictérico, LOTE. Glasgow: 15. Pupilas iso/foto.

PA: 130X90 (deitado)/110x70 (em pé); Pulso: 120; FR: 16; T: 36,2ºC.

Cabeça e pescoço: mucosas úmidas e coradas. Sem linfonodomegalia. Jugulares não ingurgitadas.

Aparelho respiratório: respiração regular, mv + bilateralmente, som claro atimpânico a percussão, expansibilidade e FTV normais. Sem ruidos adventícios.

Aparelho cardiovascular: taquicárdico, bulhas cardíacas rítmicas e normofonéticas, sem sopros.

Abdome: plano, RHA presentes, flácido, timpânico a percussão, indolor a palpação, ausência de massas palpáveis. Hepatimetria normal.

Membros: sem edema, pulsos presentes, perfusão normal.

Pele: ausência de exantema ou lesões petequiais.

Neurológico: alteração de VII par craniano. Sem sinais de irritação meningea. Redução da sensibilidade vibratória e cinético-postural. Sensibilidade tatil-dolorosa preservada. Força muscular grau 3 em ambos os membros inferiores e grau 4 em membros superiores. Coordenação e  equilíbrio preservados. Reflexos tendinosos profundos bicipital e tricipital com hiporreflexia (+), patelar e aquileu com arreflexia.

Exames complementares:

Hemograma: sem alterações.

Eletrólitos: normais.

Análise do Liquido cerebroespinhal:

         Elevação do nível de proteína (500mg/dL)

         Contagem de células <10 MMN/mm³

Eletrodiagnóstico:

         Bloqueio de condução

        

Perguntas:

  1.   Quais são os diagnósticos diferenciais e a principal hipóstese diagnóstica diante deste quadro clínico? Justifique.

     2.   Qual o prognóstico desta doença?

   Respostas:

  1.   Diante de uma paralisia rapidamente progressiva, com arreflexia, ausência de febre ou outros sintomas sistêmicos, com eventos antecedente típico (infecção há 2 semanas), podemos pensar em Síndrome de Guillain-Barré. Mas devemos lembrar dos seguintes diagnósticos diferenciais:

a.   Mielopatia agudas (dor no dorso prolongada e alteração esfincteriana)

b.   Difteria (disturbios orofaringeos precoces)

c.    Polirradiculite de Lyme (transmitidas por carraptos)

d.   Porfiria (dor abdominal, crises epilépticas, psicose)

e.   Neuropatia vasculítica (VHS alterado)

f.     Poliomielite (febre e meningismo)

g.   Vírus do Nilo ocidental

h.   Polirradiculite por CMV (imunocomprometidos)

i.     Distúrbios de junção neuromuscular (miastenia gravis e botulismo. Perda precoce da reatividade pupilar).

j.     Intoxicações por organofosforados (tálio ou arsenico)

k.    Intoxicação por moluscos paralíticos

l.     Hipofosfatemia grave (rara)

   2.   Aproximadamente 85% dos pacientes com síndrome de Guillain-Barré tem uma recuperação funcional completa dentro de vários meses a 1 ano. Alguns achados de exame como arreflexia podem persistir por mais tempo, bem como sintomas como fadiga. A taxa de mortalidade é <5%. Quando ocorre, geralmente está associada a eventos pulmonares. Alguns fatores contribuem para um pior prognóstico: idade avançada, demora do tratamento, envolvimento axonal motor ou sensorial proximal grave. Em 5 a 10% dos casos pode haver recidivas tardias, evoluindo para uma polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica.

   Diagnóstico: SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ

    A síndrome de Guillains-Barré (SGB) é uma poliradiculopatia aguda de etiologia auto-imune. É mais comum em adultos, homens, entre 50 e 80 anos, pacientes com linfoma, HIV ou LES. 

         Em cerca de 70% dos casos de SGB ocorre de 1 a 3 semanas após processo infeccioso agudo, em geral respiratório ou gastrintestinal. Os eventos são precedidos por infecções por Campylobacter jejuni, citomegalovírus, herpesvírus humano, Epstein-Barr vírus, Mycoplasma pneumoniae.

              Há vários subtipos desta doença, sendo o mais comum a polineuropatia desmielinizante inflamatória aguda (PDIA). Na fisiopatogenia, há uma resposta imunológica aos antígenos de infecções ou presente em vacinas, que se dirigem erroneamente ao tecido nervoso do individuo por mecanismo de semelhança de epitopos. Há um bloqueio da condução nervosa devido a desmielinização e da origem a uma paralisia flácida.

          Manifesta-se como uma paralisia motora arreflexa de evolução rápida com ou sem alteração sensorial. Geralmente tem um padrão ascendente, acometendo primeiramente os membros inferiores. Surge uma paresia em horas ou dias, acompanhada por disestesias e parestesias, acometendo mais pernas do que os braços. Pode haver dor muscular no membro acometido. Há diparesia facial, fraqueza bulbar, dificuldade no manejo de secreções e manutenção da via respiratória (diagnostico diferencial com isquemia de tronco encefálico). Também pode apresentar, nos estágios iniciais, dor no pescoço, nos ombros, dorso ou difusamente na coluna vertebral. Os reflexos tendíneos profundos estão diminuídos ou ausentes e a propriocepção também é alterada. Pode haver envolvimento autônomo e manifestar-se com flutuação da pressão arterial, hipotensão postural e arritmias cardíacas.

    Referências:

   HARRISON, Tinsley Randolph; FAUCI, Anthony S. Harrison manual de medicina. 17. ed. Porto Alegre: AMGH Ed., 2011.

  Dâmia Kuster Kaminski Arida