17/06/2012
CASO CLÍNICO XI
ANAMNESE
ID: A.A., sexo masculino. Branco, 82 anos, aposentado e casado. Natural de São Paulo e residente em Curitiba.
QP: “Tontura e falta de ar”.
HMA: Paciente foi admitido há três dias com dispneia e leve dor torácica a pequenos esforços, vertigem e PA de 80/50. Há 15 dias teve alta depois de tratar descompensação de ICC e DPOC. Também relata perda ponderal de 5kg desde a internação anterior até a nova admissão. Durante a noite o paciente acordava com dispneia e agitado devido a pesadelos, sentia-se melhor em posição ortostática (ortopneia). Negava febre e tosse. Nega alterações em fezes e urina.
HMP: HAS, DPOC, Insuficiência coronariana. Ressecção transuretral de próstata há 10 anos. Angioplastia e colocação de stent. Medicamentos em uso: Losartana, carvedilol, sinvastatina, digoxina, mesilato de doxazosina, sulfato ferroso e Labirin. Nega alergias e transfusões.
HMF: Sem particularidades.
CHV: Fumou 41 anos aproximadamente uma cartela de cigarro por dia. Ingeriu alcoólicos aproximadamente 45 anos. Parou ambos aos 63 anos.
PPS: Tem 6 filhos, ficou viúvo há 39 anos e casou-se novamente. Estudou até a quinta série. Participa do grupo da terceira idade e tem sua esposa com ponto de apoio.
RS: Sem outras queixas.
EXAME FÍSICO
Geral: LOTE, corado, hidratado, anictérico. FR: 20mpm. FC: 80 bpm. Temperatura: 36,5. PA: 150/110mmHg.
Cabeça e pescoço: Sem linfonodomegalias. Conjuntivas e mucosas hipocoradas. Jugulares não ingurgitadas
Pulmonar: Tórax em tonel; som claro atimpânico à percussão; murmúrio vesicular presente e ambos campos pleuro-pulmonares e creptantes em ambas as bases, melhor auscultados no dorso.
Coração: Bulhas cardíacas normofonéticas e arrítmicas.
Vascular periférico: Pulsos periféricos palpáveis e simétricos. Sem presença de edema. Varizes nos membros inferiores.
Abdome: Flácido, indolor à palpação superficial e profunda. Hérnia umbilical discreta.
Músculo-esquelético: n.d.n.
Neurológico: n.d.n.
Exames Complementares:
· Rx apresentava tórax hiperinflado, aumento de ventrículo esquerdo.
· ECG: fibrilação atrial.
Com o caso clínico do paciente você consegue identificar se é um cor pulmonale descompensado ou não?
CURIOSIDADE: INTOXICAÇÃO DIGITÁLICA
O digital é uma das drogas mais frequentemente prescritas na prática clínica. Por sua capacidade de aumentar a força de contração cardíaca, é usada no controle de taquicardias supraventriculares e no tratamento da insuficiência cardíaca congestiva. A digoxina é a preparação de digital mais usada. Tem uma meia-vida de 24 a 48 horas (com uma média de 35 horas). Como a digoxina é eliminada principalmente por meio de excreção renal, os pacientes com função renal reduzida apresentam meia-vida sérica mais longa.
A intoxicação digitálica acontece com freqüência, já que o intervalo entre os níveis terapêuticos e tóxicos é muito pequeno. Os sintomas clínicos mais comuns de superdosagem são anorexia, náusea e vômitos, visão embaçada e desorientação. A manifestação miocárdica mais importante e comum da intoxicação digitálica é a arritmia cardíaca. Freqüentemente, o diagnóstico clínico de intoxicação digitálica torna-se difícil em pacientes com patologias cardíacas graves, pois a maioria das manifestações pode ser causada pela doença ou por drogas. Por isso, a dosagem de digoxina sérica é especialmente útil na interpretação de arritmias.
POST: Letícia Grassi Botelho
10/06/2012
CASO CLÍNICO X
ANAMNESE
Identificação: M.R.C, 64 anos, sexo feminino, branca, casada, residente de Campo Largo, dona de casa.
Queixa principal: dor em punho direito.
História mórbida atual: paciente vem ao serviço de emergência deambulando, com queixa de dor em punho direito após queda de mesmo nível. Relata ter escutado um estalo com dor imediata. Nega perda de consciência, tontura, cefaléia e vômitos. Queixa principal: dor em punho direito.
História mórbida pregressa: nega doenças na infância, realizou 3 cesáreas (todas gestações normais), há 4 anos foi submetida a uma colecistectomia, nega alergias e transfusões de sangue. Relata que menopausa ocorreu aos 50 anos. É hipertensa, esta bem controlada com o uso de diuréticos (Hidroclorotiazida 50mg).
História mórbida familiar: mãe faleceu aos 67 anos em decorrência de um tumor no ovário. Não chegou a conhecer seu pai. Tem uma irmã que é hipertensa e tem diabetes.
Condições e hábitos de vida: mora sozinha em casa própria de alvenaria, não faz uso de bebidas alcoólicas, é tabagista há 49 anos (50 maços/ano). Não tem uma alimentação balanceada.
Perfil psicossocial: possui como ponto de apoio a irmã e 2 filhas, não possui hobbies, costuma ficar em casa a maior parte do tempo, tem situação financeira razoável, recebe aposentadoria e tem auxílio das 2 filhas. Interpreta esta doença como consequência de seus hábitos.
Revisão de sistemas: sem outras queixas.
Outros problemas atuais: sem outras queixas.
EXAME FÍSICO: paciente em BEG, LOTE, hidratada, normocorada, com aspecto emagrecido (IMC: 17,3). Dados Vitais - 130/80 (braço esquerdo, sentada); 74bpm; 16 mrpm e temperatura de 36,2ºC.
Cabeça e Pescoço: mucosa conjuntival hipocorada, reflexo fotomotor e consensual preservado, linfonodos não palpáveis.
Tórax: formato e expansibilidade normais, presença de murmúrios vesiculares bilateralmente, sem ruídos adventícios.
Coração: BCRNFSS.
Abdome: abdome flácido, ausência de cicatrizes, estrias, veias dilatadas e áreas hemorrágicas à inspeção; ruídos hidroaéreos presentes, sem sopros à ausculta; som timpânico normal à percussão; e ausência de dor à palpação superficial ou profunda.
Vascular Periférico: MMSS: deformidade e edema na região distal do antebraço, e do punho, com limitação de movimento por causa da dor (braço direito), pulsos radiais normais e enchimento capilar normal nos leitos vasculares. MMII: presença varizes, sem edema, pulsos presentes.
EXAMES COMPLEMENTARES:
É a fratura da extremidade distal do rádio, onde o fragmento se desloca para trás e para o exterior. Foi descrita por Colles em 1814.
Ocorre com freqüência em crianças, geralmente de 6 a 10 anos, e em pessoas idosas, principalmente em mulheres acima dos 50 anos, em decorrência da osteoporose.
A causa mais comum é uma queda leve sobre a mão espalmada, onde a extremidade distal do rádio sofre o impacto, e o fragmento ósseo se desloca posteriormente e lateralmente.
ABRAHAM COLLES
Colles nasceu em Kilkenny, na Irlanda, de origem humilde. Não obstante, ele se tornou professor de Cirurgia na Faculdade de Cirurgiões em Dublin com a idade de 29 anos. Ele foi o primeiro a ligar a artéria subclávia, mas é mais conhecido pela descrição que fez da fratura de Colles, em 1814.
POST: Letícia Grassi Botelho
QP: "Dor em punho."
HDA: Paciente refere que há dois meses iniciou com dor em região de punho direito, com irradiação para o polegar, de moderada intensidade, desencadeada pelo esforço físico (principalmente lavar e torcer roupas) e que alivia com o repouso e uso de antiinflamatórios, apresentando piora progressiva do quadro nas últimas semanas. Nega outras queixas.
HMP: Apendicectomia há 12 anos, rinite alérgica.
HMF: Mãe com DM e HAS.
CHV: Nega tabagismo, etilismo ou uso de fármacos continuamente.
ANAMNESE
- Rx do punho e antebraço direito – presença de fratura de rádio distal e sinais de osteopenia.
A fratura da paciente pode ter sido facilitada por alguma outra desordem fisiológica? Qual? Encontra fatores que contribuíram para que a paciente desenvolvesse tal desordem.
Osteoporose (confirmada por densitometria óssea). A ostoporose foi facilitada pelo tabagismo, menopausa aos 50 anos, é magra, não se alimenta de forma regular e teve climatério sem tratamento de reposição hormonal.
Fratura de Colles
É a fratura da extremidade distal do rádio, onde o fragmento se desloca para trás e para o exterior. Foi descrita por Colles em 1814.
Ocorre com freqüência em crianças, geralmente de 6 a 10 anos, e em pessoas idosas, principalmente em mulheres acima dos 50 anos, em decorrência da osteoporose.
A causa mais comum é uma queda leve sobre a mão espalmada, onde a extremidade distal do rádio sofre o impacto, e o fragmento ósseo se desloca posteriormente e lateralmente.
ABRAHAM COLLES
Colles nasceu em Kilkenny, na Irlanda, de origem humilde. Não obstante, ele se tornou professor de Cirurgia na Faculdade de Cirurgiões em Dublin com a idade de 29 anos. Ele foi o primeiro a ligar a artéria subclávia, mas é mais conhecido pela descrição que fez da fratura de Colles, em 1814.
POST: Letícia Grassi Botelho
03/06/2012
CASO CLÍNICO IX
ANAMNESE
ID: MSA, 29 anos, feminina, casada, diarista.QP: "Dor em punho."
HDA: Paciente refere que há dois meses iniciou com dor em região de punho direito, com irradiação para o polegar, de moderada intensidade, desencadeada pelo esforço físico (principalmente lavar e torcer roupas) e que alivia com o repouso e uso de antiinflamatórios, apresentando piora progressiva do quadro nas últimas semanas. Nega outras queixas.
HMP: Apendicectomia há 12 anos, rinite alérgica.
HMF: Mãe com DM e HAS.
CHV: Nega tabagismo, etilismo ou uso de fármacos continuamente.
PPS: N.D.N.
RS:N.D.N.
EXAME FÍSICO
Dados vitais:PA: 120x80mmHg; FC: 72 bpm; FR: 16 mpm; Temperatura 37 graus.
EXAME FÍSICO
Dados vitais:PA: 120x80mmHg; FC: 72 bpm; FR: 16 mpm; Temperatura 37 graus.
Pulmonar: MV+, bilateralmente, SRA.
Cardiovascular: Bulhas cardíacas normofonéticas e rítmicas. Pulsos periféricos presentes e palpáveis.
Abdome: móvel, flácido, indolor a palpação
MSE: sem particularidades
MSD: edema +/4+, dor à palpação na região do dorso do punho
Sinal de Finkelstein positivo.
Abdome: móvel, flácido, indolor a palpação
MSE: sem particularidades
MSD: edema +/4+, dor à palpação na região do dorso do punho
Sinal de Finkelstein positivo.
Qual o diagnóstico?
Tenossinovite de De Quervain
TESTE DE ROMBERG
Exame para testar o sentido de posição. O paciente deve ficar inicialmente em pé, com o spés juntos e com olhos abertos, e em seguida fechar os dois olhos durante 30 a 60 segundos sem apoio. Assim, observa-se a capacidade do paciente manter a postura ereta. Normalmente verificam-se oscilações mínimas.
Fecha-se os olhos porque a visão compensa a perda sensorial na ataxia causada por patologia da medula dorsal e perda do sentido posicional. O paciente fica de pé razoavelmente bem com os olhos abertos, mas perde o equilíbrio quando eles são fechados, sendo sinal de Romberg positivo. Diferente da ataxia cerebelar, na qual o paciente tem dificuldade para ficar de pé com pés juntos estando os olhos abertos ou fechados.
Lembrar sempre de estar próximo do paciente para impedir quedas.
Post: Letícia Grassi Botelho
27/05/2012
CASO CLÍNICO VIII
ANAMNESE
ID: G.J.A., 42 anos, caucasiano, casado, trabalhador de loja de materiais de construção.
QP: "Dor em quadril."
HMA: Paciente relata dor intermitente e intensa em quadril esquerdo a qual irradia para perna há algumas semanas. Ocorre principalmente quando está posicionando sacos de 50 kg de cimento nos caminhões da empresa. Além disso sente dificuldade de subir na caçamba do caminhão. Informa que passa muito tempo dirigindo o trator e os caminhões da mesma empresa. Vai ao banheiro 2 vezes ao dia sem queixas em fezes ou urina.
HMP: Teve lesão em ligamento de joelho esquerdo. Teve malária quando morava em Rondônia.
CHV: Raramente fumou, bebe bastante em festas. Não tem uma alimentação muito saudável (sic).
EXAME FÍSICO
EXAME FÍSICO
Geral: Paciente lúcido, orientado, afebril (36,6 graus), PA: 120/80mmHg, FC: 84, FR: 15.
Cabeça e pescoço: Paciente anictérico. Conjuntivas e mucosas normocoradas. Sem linfodos palpavéis. Sem ingurgitamento jugular.
Pulmonar: Murmúrio vesicular presente, bilateral em todos os focos pulmonares.
Cardiovascular: Bulhas cardíacas normofonéticas e regulares, sem ruídos adventícios. Pulsos periféricos palpáveis e sem modificações.
Músculo-esquelético: Dor a palpação em região trocantérica femoral esquerdo, limitação dos movimentos de flexão e extensão e rotação externa e interna do quadril esquerdo (FABERE). Lasegue negativo.
Qual o diagnóstico do paciente?
Bursite Trocantérica
Teste da Gaveta Anterior
Bursite Trocantérica
Teste da Gaveta Anterior
Qual ligamento está rompido quando este teste é positivo?
Ligamento cruzado anterior.
A origem femoral do ligamento cruzado anterior, esta localizada na porção postero-lateral do intercondilo. A origem femoral tem uma forma convexa, tendo sua porção ovalada posteriormente e uma porção plana anteriormente. O ligamento se dirige para frente até sua inserção tibial, anterior a espinha da tíbia.
DE CASTRO, José Olavo Moretzsohn; PEREIRA, Paulo Paes; MARCHETTO, Adriano; TELINI, Arthur Cleber. Anantomia e Biomecânica do Ligamento Cruzado Anterior. Rev Joelho/SBCJ • Jan/Abr 2003 3(1): 9-12.
Post: Letícia Grassi Botelho
20/05/2012
CASO CLÍNICO VII
ANAMNESE
ID: NMLS, 20 anos, branca, solteira, estudante e auxiliar de escritório.QD: “Febre há 30 dias.”
HMA: Há 1 mês começou a apresentar febre diária de 38-39 graus, queda de cabelos, urina avermelhada e piora da artralgia. Procurou outro serviço onde foi prescrita fórmula com vitamina B, Piroxican, Paracetamol e Cimetidina, que ela usou por 15 dias quando apresentou lesões em rosto, tronco e braços arredondados e pruriginosos que melhoraram após a suspensão da medicação. Refere emagrecimento importante não aferido (cerca de 10 kg), nega adinamia e inapetência. Refere palpitação e dor precordial há 1 dia que piora com a respiração. Também diz ocorrer diminuição da consistência das fezes e aumento da frequencia (2 a 3 vezes por dia) há 1 mês. Nega disúria, refere urina avermelhada, nega urina espumosa e corrimento genital. Nega tosse ou dispneia.
HMP: Há 4 anos começou a apresentar dor e edema nas interfalangianas de ambas as mãos cerca de 2 vezes por mês com duração de 1 semana. Há 6 meses apresentou edema importante, dor e calor em ambos os tornozelos. Procurou serviço médico onde foi prescrito Diclofenaco que ela vem usando continuamente com melhora parcial dos sintomas. Nega transfusões ou internações anteriores.
HMF: mãe tem hipotireoidismo. Tia com “reumatismo” sic aos 23 anos.
CHV: Nega tabagismo e etilismo. Alimenta-se saudavelmente.
PPS: n.d.n.
RS: Epigastralgia que piora com o jejum.
Exame Físico:
Geral: bom estado geral, descorada 2+/4, hidratada, afebril, acianótica, anictéria, consciente, contactuante, orientada, eupneica.
PA: 90 x 60
Peso: 50kg
FC: 100 bpm
FR: 20 mpm
T: 37 graus C
Cabeça e pescoço: tireóide normopalpável, sem nódulos. Linfonodo retroauricular de 0,5 cm, bilateral consistência endurecida. Orofaringe sem alterações. Tórax: ausência de abaulamentos, retrações ou cicatrizes expansibilidade preservada.
Respiratório: Expansibilidade preservada. Fremito toraco-vocal diminuído nas bases. Som claro atimpânico à percussão.Murmúrios vesiculares presentes bilateralmente. Cardiovascular: ictus não visível, palpável no quinto espaço intercostal esquerdo, linha hemiclavicular, 2 polpas digitais. Bulhas rítmicas normofonéticas. Ausência de estase jugular. Pulsos periféricos radial, braquial, femoral, poplíteo e dorsal do pé palpáveis e simétricos, sem alterações.
Abdome: globoso, sem cicatrizes, ruídos hidroaéreos presentes, flácido, indolor à palpação superficial e profunda, sem massas palpáveis, fígado a 4cm RCD com bordas lisas, baço não percutível. Presença de macicez móvel.
Osteoarticular: ombros: dor e limitação da movimentação bilateral. Cotovelos: aumento de temperatura e limitação da movimentação espessamento de sinovia metacarpofalangiana esquerda e limitação da extensão pela dor. Joelhos: aumento de tempreratura.
Qual o possível diagnóstico da paciente?
Lúpus Eritematoso Sistêmico
O paciente deve ter pelo ou menos 4 dos seguintes sinais e sintomas para ser classificado como portador de LES:
-Rash malar
-Rash discóide
-Fotossensibilidade
-Úlceras orais
-Artrite
-Serosite
-Distúrbio renal
-Leucopenia, linfopenia, anemia hemolítica ou trombocitopenia
-Distúrbio neurológico
-Anticorpos antinucleares elevados
-Anti-DNA, anticorpo anti-Sm positivo ou teste positivo para anticorpos antifosfolipídeos.
Os onze critérios são do American College of Rheumatology
Sïndrome de Sjögren
FREITAS, Tarsila M. C.; MEDEIROS, Ana Miryam C.; OLIVEIRA, Patrícia T. and LIMA, Kenio Costa. Síndrome de Sjögren:revisão de literatura e acompanhamento de um caso clínico. Rev. Bras. Otorrinolaringol. [online]. 2004, vol.70, n.2, pp. 283-288. ISSN 0034-7299.
Post: Letícia Grassi Botelho
Lúpus Eritematoso Sistêmico
O paciente deve ter pelo ou menos 4 dos seguintes sinais e sintomas para ser classificado como portador de LES:
-Rash malar
-Rash discóide
-Fotossensibilidade
-Úlceras orais
-Artrite
-Serosite
-Distúrbio renal
-Leucopenia, linfopenia, anemia hemolítica ou trombocitopenia
-Distúrbio neurológico
-Anticorpos antinucleares elevados
-Anti-DNA, anticorpo anti-Sm positivo ou teste positivo para anticorpos antifosfolipídeos.
Os onze critérios são do American College of Rheumatology
Sïndrome de Sjögren
No caso de Artrite Reumatóide (VII), esta doença estava acompanhada de outra afecção auto-imune, S.índrome de Sjögren. É uma doença inflamatória sistêmica crônica do tecido conjuntivo, caracterizada pela infiltração linfocitária focal progressiva de vários órgão exócrinos, no entanto, afeta preferencialmente as glândulas salivares e lacrimais, determinando quadros clínicos de xerostomia e ceratoconjuntivite seca. São descritos duas formas dessa síndrome: primária e secundária. Primária quando afeta somente glândulas salivares e lacrimais, e secundária quando, além de acometer os órgão exócrinos, acompanha outras doenças auto-imunes, como lúpus eritematoso sistêmico, esclerose sistêmica e principalmente artrite reumatóide, como no caso clínico descrito anteriormente.
Aspecto clínico de ressecamento ocular compatível com ceratoconjuntivite seca.
Mucosa labial ressecada.
FREITAS, Tarsila M. C.; MEDEIROS, Ana Miryam C.; OLIVEIRA, Patrícia T. and LIMA, Kenio Costa. Síndrome de Sjögren:revisão de literatura e acompanhamento de um caso clínico. Rev. Bras. Otorrinolaringol. [online]. 2004, vol.70, n.2, pp. 283-288. ISSN 0034-7299.
Post: Letícia Grassi Botelho
13/05/2012
PODAGRA
Há uma doença que se manifesta, na maioria das vezes, primeiramente com esta imagem. Qual é? Gota.
Podagra é a inflamação da primeira articulação metatarsofalangina e é a primeira manifestação clínica da gota úrica em 75% a 90% dos casos. Embora a podagra seja mais comum em pacientes com gota, também é encontrada em outras doenças, como sarcoidose, artrite psoriática, doença de deposição de pirofosfato de cálcio (pseudo-gota) ou trauma.
CASO CLÍNICO VII
ANAMNESE
ID: R.G.C., 44 anos, branca, do lar, residente em Itabirito- MG
QP: “Dor nas juntas”
HMA: Relata dores nas articulações interfalangeanas, metacarpofalangeanas, metatarsofalangeanas. Com o passar do tempo evoluiu para o acometimento de várias articulações de maneira simétrica, com maior intensidade pela manhã. Há 4 anos começou a sentir essas dores em todas as articulações, exceto coluna lombossacra e coxo-femorais. Nota edema discreto, rubor e calor inconstantes. Rigidez matinal de 1 hora que alivia com água quente ou movimentos. Ao longo do tempo, formam aparecendo nódulos nos cotovelos, superfícies extensoras dos antebraços, dedos e joelho esquerdo. Relata febre não termometrada, emagrecimento, olhos secos com sensação de corpo estranho, fotobobia e boca seca. Nega hiporexia, insônia e angustias, nega Raynaud e alopécia. Hábito intestinal e urinário normais.
HMP: Hipertensão. Nunca fez transfusão sanguínea ou cirurgias.
HMF: Sem história semelhante na família.
RS: n.d.n.
QP: “Dor nas juntas”
HMA: Relata dores nas articulações interfalangeanas, metacarpofalangeanas, metatarsofalangeanas. Com o passar do tempo evoluiu para o acometimento de várias articulações de maneira simétrica, com maior intensidade pela manhã. Há 4 anos começou a sentir essas dores em todas as articulações, exceto coluna lombossacra e coxo-femorais. Nota edema discreto, rubor e calor inconstantes. Rigidez matinal de 1 hora que alivia com água quente ou movimentos. Ao longo do tempo, formam aparecendo nódulos nos cotovelos, superfícies extensoras dos antebraços, dedos e joelho esquerdo. Relata febre não termometrada, emagrecimento, olhos secos com sensação de corpo estranho, fotobobia e boca seca. Nega hiporexia, insônia e angustias, nega Raynaud e alopécia. Hábito intestinal e urinário normais.
HMP: Hipertensão. Nunca fez transfusão sanguínea ou cirurgias.
HMF: Sem história semelhante na família.
RS: n.d.n.
EXAME FÍSICO
Geral: Paciente em BEG, corada, hidratada. Afebril(36,8°C). PA: 140/95 mmHg. FC: 87 bpm. FR: 17mpm.
Geral: Paciente em BEG, corada, hidratada. Afebril(36,8°C). PA: 140/95 mmHg. FC: 87 bpm. FR: 17mpm.
Cabeça e Pescoço: ceratoconjuntivite seca (dx da oftalmologia - síndrome de Sjögren) e boca seca. Não havia presença de nódulos palpáveis nem jugular ingurgitada.
Músculo Esquelético: Ausência de edema e sinais flogísticos articulares. Presença de nódulos subcutâneos em cotovelos, articulações interfalangeanas distais e 4º dedo pé esquerdo. Hipotrofia de interósseos das mãos (dorso de camelo). Dedos em fuso, em pescoço de cisne e em martelo nas mãos. Movimentos de flexão e extensão limitados nos punhos e articulações metacarpofalangeanas, interfalangenas proximais, interfalangeanas distais. Dor à movimentação dos ombros.
EXAMES
Músculo Esquelético: Ausência de edema e sinais flogísticos articulares. Presença de nódulos subcutâneos em cotovelos, articulações interfalangeanas distais e 4º dedo pé esquerdo. Hipotrofia de interósseos das mãos (dorso de camelo). Dedos em fuso, em pescoço de cisne e em martelo nas mãos. Movimentos de flexão e extensão limitados nos punhos e articulações metacarpofalangeanas, interfalangenas proximais, interfalangeanas distais. Dor à movimentação dos ombros.
EXAMES
- Hemograma: Hb 12,8g/dL Leucócitos: 7400/mm³ Plaquetas 300.000/mm³ VHS: 41mm (1 hora)
- Proteína C Reativa : 45mg/L (VR < 10mg/L )
- Urina rotina: sem alterações
- Exame parasitológico de fezes: negativo
- Teste do fator reumátoide (Nefelometria): 250UI/mL (VR<15 UI/mL)
- FAN -Hep-2 (IFI) – Positivo padrão nuclear pontilhado fino título 1/640
- Rx de mão e punho: osteoporose difusa, diminuição dos espaços articulares (carpometacarpo, interfalangeanas e metacarpofalangeanas). Cistos ósseos, poucas erosões. Subluxaçao da articulação interfalangeana do 5º dedo da mão direita.
Este quadro é clássico de qual doença? Quais são os critérios para o diagnóstico dessa afecção?
Artrite reumatóide. Para o diagnóstico dessa afecção utiliza-se os seguintes critérios:rigidez matinal de 1 hora; artrite de 3 ou mais articulações simultâneas; artrite de juntas da mão (punho e/ou metacarpofalangeanas); artrite simétrica, aditiva e deformante; fator reumatóide; nódulos reumatóides e alterações radiológicas.
Artrite reumatóide. Para o diagnóstico dessa afecção utiliza-se os seguintes critérios:rigidez matinal de 1 hora; artrite de 3 ou mais articulações simultâneas; artrite de juntas da mão (punho e/ou metacarpofalangeanas); artrite simétrica, aditiva e deformante; fator reumatóide; nódulos reumatóides e alterações radiológicas.
Post: Letícia Grassi Botelho
le_gbotelho@hotmail.com
NÓDULOS DE BOUCHARD E HEBERDEN
Ambos são duros e indolores e traduzem o crescimento ósseo excessivo. Os nódulos de Heberden ocorrem nas nas faces dorsolaterais das articulações interfalangianas (AIF) distais e estão presentes na osteoartrite ou osteoartrose, a qual é uma doença articular degenerativa que acomete articulações de muito uso como as interfalangianas e a têmporo-mandibular.
Os nódulos de Bouchard ocorrem nas articulações interfalangeanas proximais e estão presentes, mas com menos frequência, também na osteoartrite.
A Artrite Reumatóide é uma doença auto-imune que promove promove o espessamento das articulações metacarpofalangianas e interfalangianas proximais. Na sua forma aguda pode promover um espessamento doloroso na AIF proximal de forma a ficar parecidos com os nódulos de Bouchard. A amplitude do movimento fica limitada e na sua forma crônica os dedos podem ficar com desvio para o lado ulnar.
Osteoartrite
Artrite Reumatóide
CASO CLÍNICO VII
ID – MXS, feminina, 85 anos, branca, viúva, aposentada, natural de São João Nepomuceno – MG, residente em Petrópolis há 59 anos.
QP – “fiquei tonta”
HMA – Há 5 dias, logo após almoçar em Teresópolis, alguns amigo que a acompanhavam referem que a pcte teve desorientação súbita com episódios esparsos de perda da consciência, dificuldade de deambulação e disartria. Foi conduzida ao Pronto Socorro de Teresópolis e, após abordagem médica inicial, foi encaminhada para Petrópolis. Durante o trajeto a senhora notou acentuada paresia em dimídio corporal esquerdo, com déficit muscular predominantemente em membro superior esquerdo. Nega casos semelhantes prévios, episódios de síncope, distúrbios psiquiátricos e convulsões.
HMP – Paciente refere ser hipertensa arterial de longa data, aproximadamente 30 anos, faz uso regular de Propranolol 40 mg, além de outros que não sabe informar. Traumatismo em região pélvica – queda da própria altura – há 4 anos. Refere ser diabética há 15 anos sem uso prévio de insulinoterapia ou agentes hipoglicemiantes orais, e controla a glicemia com dieta. Refere diagnóstico prévio de cardiopatia dilatada. Não sabe informar sobre o quadro de imunização. Nega transfusões sanguíneas. Refere hipersensibilidade alimentar a ovo (com comprometimento principalmente cutâneo).
HF- Pais falecidos, ambos de cardiopatia (pai aos 52 anos e mãe aos 69 anos). Filhos (2) saudáveis. Nega casos idênticos ao seu na família, doenças hereditárias, congênitas ou transmissíveis (sífilis, hepatite, doença mental, epilepsia, enxaqueca, asma ou bronquite, reumatismo, neoplasia)
CHV – Boas condições de moradia e repouso. Alimentação boa qualitativa e quantitativamente. Nega tabagismo e etilismo. Refere uso moderado de café. Nega co-habitação com animais.
PPS - Vida social ativa. Refere prática semanal de ginástica (2 x semana) regularmente. Viaja periodicamente dentro do estado. Foi tecelã durante anos. Tem nos dois filhos um ponto de apoio. Viúva há 10 anos.
Exame Físico
Geral: FC = 71 bat/min, PA = 160/95 mmHg, FR = 19 mpm, Temp. = 37 graus. Paciente lúcida, orientada no tempo e no espaço, restrita ao leito, em regular estado geral, cooperativa ao exame, idade aparente compatível com idade cronológica, fácies atípica, aspecto corporal normolíneo, presença de telangiectasias em região ântero-lateral de coxa, bilateralmente, máculas hipocrômicas difusas em perna (região anterior, pré-tibiais), turgor e elasticidade preservados, hidratada, hipocorada (+/4+), acianótica, anictérica. Tax = 36,5 ºC. Enchimento capilar satisfatório.
Exame Físico
Geral: FC = 71 bat/min, PA = 160/95 mmHg, FR = 19 mpm, Temp. = 37 graus. Paciente lúcida, orientada no tempo e no espaço, restrita ao leito, em regular estado geral, cooperativa ao exame, idade aparente compatível com idade cronológica, fácies atípica, aspecto corporal normolíneo, presença de telangiectasias em região ântero-lateral de coxa, bilateralmente, máculas hipocrômicas difusas em perna (região anterior, pré-tibiais), turgor e elasticidade preservados, hidratada, hipocorada (+/4+), acianótica, anictérica. Tax = 36,5 ºC. Enchimento capilar satisfatório.
Cabeça: Fenda palpebral simétrica, olhos com posição e movimentos preservados, presença de moderada opacificação do cristalino bilateralmente, pupilas isocóricas, fotorreagentes, acuidade visual comprometida moderadamente (principalmente para longe), nariz sem deformidades. Fenda labial com discreta assimetria (desvio para o lado direito), presença de prótese dentária superior e inferior, úvula centrada, língua com mobilidade presente, sem desvios a protusão. Traquéia centrada, tireóide não palpável, carótidas com paredes endurecidas, com pulsos isócronos, sem sopros bilateralmente, jugulares atúrgidas a 0º.
Cardiovascular: Precórdio atípico, ausência de frêmitos. Ictus palpável no 5º EICE a 0,5 com lateralmente da LHCE em decúbito dorsal, de intensidade diminuída, sensível a 1 polpa digital, imóvel com o decúbito lateral esquerdo ou direito. bulhas normofonéticas em todos os focos, presença de desbobramento fisiológico de B2, presença de sopro protossistólico (1+/6+) em foco mitral.
Cardiovascular: Precórdio atípico, ausência de frêmitos. Ictus palpável no 5º EICE a 0,5 com lateralmente da LHCE em decúbito dorsal, de intensidade diminuída, sensível a 1 polpa digital, imóvel com o decúbito lateral esquerdo ou direito. bulhas normofonéticas em todos os focos, presença de desbobramento fisiológico de B2, presença de sopro protossistólico (1+/6+) em foco mitral.
Vascular periférico: Artérias braquial, radial, femural e poplítea com pulsos preservados, de mesma amplitude, sem sopros. Art. Tibiais posteriores e pediosas não palpáveis bilateralmente.
Respiratório: Tórax com discreta cifose, respiração toracoabdominal, rítmica expansibilidade preservada, FTV mantido, presença de som claro atimpânico. Murmúrio vesicular audível universalmente, de mesma intensidade, presença de estertores crepitantes bi-basais, sem demais ruídos adventícios.
Abdominal: Abdome típico, plano, sem abaulamentos, cicatriz umbilical mediana, sem cicatrizes cirúrgicas e evidências de circulação colateral. Indolor difusamente a palpação superficial e profunda, sem massas palpáveis, visceromegalias, traube livre, manobra de Murphy negativa, presença de timpanismo periumbilical, de peristalse presente (bem diminuída ), ausência de sopros abdominais.
M. Inferiores – Pele de coloração rósea, temperatura preservada, sem edemas ou ulcerações, panturrilhas indolores a palpação, sem empastamento.
Neurológico – Paciente lúcida, orientada no tempo e no espaço, bem humorada, linguagem fluente, sem alterações na fala, nível intelectual compatível com grau de escolaridade, boa memória recente e passada, ausência de movimentos involuntários, restrita ao leito, com dificuldade de mobilização (consegue realizar decúbitos laterais D e E sozinha porém com grande dificuldade, não consegue sentar sem ajuda), coordenação estática não realizada, coordenação dinâmica sem alterações (prova dedo-dedo), motilidade ativa moderadamente diminuída em dimídio corporal esquerdo, ausência de atrofias musculares universalmente, tônus e força muscular diminuídos em dimídio corporal esquerdo (diminuição de cerca de 40% em relação ao direito), reflexos profundos consideravelmente diminuídos à esquerda (bicipital, estiloradial, patelar), mantidos a direita. Cutâneo plantar em flexão a direita, irresponsivo a esquerda, ausência de clônus, sensibilidade superficial (tátil e dolorosa) diminuída em região anterior de antebraço E e dorso do pé E. Estereognosia presente.
Pares Cranianos:
1º (olfatório) – olfato preservado em ambas as narinas (identifica perfume bilateralmente);
2º (óptico) – acuidade visual diminuída, sobretudo para longe, campimetria inalterada;
3º (oculomotor), 4º (troclear), 6º (abducente) – globo ocular centrado bilateralmente, com movimentos preservados em todas as direções, pupilas isocóricas e fotorreagentes, reflexos consensual, de acomodação e convergência presentes, bilaterais.
5º (trigêmio) – Sensibilidade facial presente, força muscular dos músculos mastigatórios presentes, movimento de lateralidade da mandíbula preservados.
7º (facial) – mímica facial presente, com discreta assimetria da comissura labial (desvio para a direita)
8º (vestibulococlear) – Acuidade auditiva moderadamente diminuída, sobretudo à D, sem nistagmo
9º (glossofaríngeo) e 10º (vago) – dinâmica da deglutição preservada, sem disfagia, úvula centrada.
11º (acessório) – trapézio e esternocleidomastóideo com contornos preservados, tônus e força muscular mantidos bilateralmente.
12º (hipoglosso) – mobilidade da língua preservada, sem atrofias ou desvios à protusão.
Respiratório: Tórax com discreta cifose, respiração toracoabdominal, rítmica expansibilidade preservada, FTV mantido, presença de som claro atimpânico. Murmúrio vesicular audível universalmente, de mesma intensidade, presença de estertores crepitantes bi-basais, sem demais ruídos adventícios.
Abdominal: Abdome típico, plano, sem abaulamentos, cicatriz umbilical mediana, sem cicatrizes cirúrgicas e evidências de circulação colateral. Indolor difusamente a palpação superficial e profunda, sem massas palpáveis, visceromegalias, traube livre, manobra de Murphy negativa, presença de timpanismo periumbilical, de peristalse presente (bem diminuída ), ausência de sopros abdominais.
M. Inferiores – Pele de coloração rósea, temperatura preservada, sem edemas ou ulcerações, panturrilhas indolores a palpação, sem empastamento.
Neurológico – Paciente lúcida, orientada no tempo e no espaço, bem humorada, linguagem fluente, sem alterações na fala, nível intelectual compatível com grau de escolaridade, boa memória recente e passada, ausência de movimentos involuntários, restrita ao leito, com dificuldade de mobilização (consegue realizar decúbitos laterais D e E sozinha porém com grande dificuldade, não consegue sentar sem ajuda), coordenação estática não realizada, coordenação dinâmica sem alterações (prova dedo-dedo), motilidade ativa moderadamente diminuída em dimídio corporal esquerdo, ausência de atrofias musculares universalmente, tônus e força muscular diminuídos em dimídio corporal esquerdo (diminuição de cerca de 40% em relação ao direito), reflexos profundos consideravelmente diminuídos à esquerda (bicipital, estiloradial, patelar), mantidos a direita. Cutâneo plantar em flexão a direita, irresponsivo a esquerda, ausência de clônus, sensibilidade superficial (tátil e dolorosa) diminuída em região anterior de antebraço E e dorso do pé E. Estereognosia presente.
Pares Cranianos:
1º (olfatório) – olfato preservado em ambas as narinas (identifica perfume bilateralmente);
2º (óptico) – acuidade visual diminuída, sobretudo para longe, campimetria inalterada;
3º (oculomotor), 4º (troclear), 6º (abducente) – globo ocular centrado bilateralmente, com movimentos preservados em todas as direções, pupilas isocóricas e fotorreagentes, reflexos consensual, de acomodação e convergência presentes, bilaterais.
5º (trigêmio) – Sensibilidade facial presente, força muscular dos músculos mastigatórios presentes, movimento de lateralidade da mandíbula preservados.
7º (facial) – mímica facial presente, com discreta assimetria da comissura labial (desvio para a direita)
8º (vestibulococlear) – Acuidade auditiva moderadamente diminuída, sobretudo à D, sem nistagmo
9º (glossofaríngeo) e 10º (vago) – dinâmica da deglutição preservada, sem disfagia, úvula centrada.
11º (acessório) – trapézio e esternocleidomastóideo com contornos preservados, tônus e força muscular mantidos bilateralmente.
12º (hipoglosso) – mobilidade da língua preservada, sem atrofias ou desvios à protusão.
Qual foi o evento que acometeu esta paciente?
Acidente vascular encefálico
Acidente vascular encefálico
Post: Letícia Grassi Botelho
le_gbotelho@hotmail.com
29/04/2012
Reflexo de Hoffman
O reflexo de Hoffman é a contração dos opositores mínimo e polegar após um estímulo motor brusco no dedo médio, medindo excitabilidade dos motoneurônios. É observado na síndrome piramidal sendo acompanhado pelo sinal de Babinski. Crianças com paralisia cerebral usualmente apresentam alta amplitude do reflexo de Hoffman.
CASO CLÍNICO VI
ANAMNESE
ID: F.S. , 21 anos, sexo masculino. Natural de Kano na Nigéria, afrodescendente, solteiro.
QP: "Dor de barriga há alguns dias."
HMA: Paciente relata desconforto abdominal leve e recorrente. Queixa-se de fraqueza, perda de peso, diarréia ocasional, e prurido anal. Ele não tem história de febre, cefaléia, tosse, nódulos subcutâneos, ou alteração na pigmentação da pele. Ele já visitou várias clínicas nas quais recebeu múltiplas medicações que desconhece para a sua condição. O paciente ainda tentou remédios tradicionais quando percebeu que não obtinha melhora com as medicações prescritas. Ele ainda observou em algumas ocasiões a presença de “vermes filiformes” em suas fezes.
HMP: Ele não tem histórico de internações hospitalares, transfusão de sangue, ou cirurgias. Não possui alergias medicamentosas conhecidas.
CHV: Ele nega ingestão de álcool, tabagismo e uso de medicações prescritas.
PPS: Ele vive com sua família em proximidade com gado.
EXAME FÍSICO
Geral: Homem alto, magro, jovem que parece apreensivo, levemente pálido e LOTE. FC 75 bpm com ritmo regular, PA 120/80 mmHg, FR 14 rpm sem desconforto respiratório, temperatura 36,7.
Geral: Homem alto, magro, jovem que parece apreensivo, levemente pálido e LOTE. FC 75 bpm com ritmo regular, PA 120/80 mmHg, FR 14 rpm sem desconforto respiratório, temperatura 36,7.
Cabeça e pescoço: Não apresenta linfonodos palpáveis, não se observa icterícia em escleras ou edema. O paciente tem um exame da tireóide normal, e não são notados manchas ou nódulos subcutâneos.
Tórax: Sons respiratórios normais e sem presença de sons adventícios.
Tórax: Sons respiratórios normais e sem presença de sons adventícios.
Coração: Bulhas rítmicas e normofonéticas.
Abdome: Flácido. Palpação do fígado a 3 cm do rebordo costal direito e sem baço palpável. O toque retal revela ausência de massas, com fezes escuras.
Neurológico: O paciente não possui nenhum achado focal no exame neurológico, incluindo paralisia de nervos cranianos, fraqueza muscular, ou perda de sensibilidade, além disso, tem pesquisa de reflexos normal.
EXAMES COMPLEMENTARES:
EXAMES COMPLEMENTARES:
Hemograma completo, com um hematócrito de 26% e uma contagem de eosinófilos de 500/mcL. Outros parâmetros hematológicos examinados estão dentro da faixa normal. A ecografia abdominal é normal. Na microscopia das fezes, pedaços pequenos, brancos, parecidos com arroz, são notados.
Qual é o diagnóstico? Qual o provável agente?
Enterobiose. Enterobius vermicularis (oxiúro)
Enterobiose. Enterobius vermicularis (oxiúro)
Post: Letícia Grassi Botelho
le_gbotelho@hotmail.com
22/04/2012
CASO CLÍNICO V
ANAMNESE
ID: L.B.C., 76 anos. Mora em Irati /PR. Nasceu em Passo Fundo/ RS. Aposentada/pensionista, viúva, caucasiana, católica.
QP: “Amarelada, dor na barriga e urina escura”
HMA: Desde novembro de 2010, relata começar com icterícia e episódios de febre (até 39°C) sem período específico do dia e com calafrios, fadiga muscular, náuseas, vômitos de características espumosa e levemente amarelo-esverdeado, anorexia, pirose, tosse seca, sem diarréia, com fezes claras e em pequenas quantidades, obstipação e colúria. Melhora do quadro após internamento e administração de soro e ATB em alguns casos. Paciente relata ainda dor em hipocôndrio direito, epigástrio e hipocôndrio esquerdo com irradiação para as costas. Dor de fraca intensidade, de caráter de cólica, aliviava ao “arrotar” e piorava após refeições gordurosas. Eritema e prurido na região. Paciente afirma perder 13kg nos últimos quatro meses. Sensação de restos alimentares no estômago.
HMP: Sarampo, varicela e coqueluche na infância. Aos 22 anos passou por uma apendicectomia, quando foi internada. Outro internamento no último parto e no caso atual. Em 2004, quadro de colúria, icterícia e afebril, quando foi suspeitado hepatite e descartado após exames. DM e HAS controlados. Nega alergias, transfusões e interrupções de gravidez. Faz uso de verapamil (120mg/dia), atenolol (75mg/dia), glimepirida (1mg/dia), omeprazol (20mg/dia), espironolactona (25mg/dia) e loxoprofeno sódico (60mg para casos de dor). Menarca aos 16 anos e menopausa aos 50 anos.
HMF: 4 filhos de partos normais (3 primeiros em casa, último com acompanhamento médico). Pai faleceu aos 88 anos de “velhice” e mãe aos 58 anos de problema cardíaco. Possui 8 irmãos, sendo que um faleceu devido a um derrame após aneurisma, um possuiu CA de próstata e outra de CA de ovário. Filhos com boa saúde.
CHV: Casa mista (metade de alvenaria). Evita comidas gordurosas. Come cenoura e tomate, mas não com muita frequência. Refeições pequenas. Evita sal. Nega fumo, tóxicos e ingere menos de um cálice de vez em quando. Vacinas em dia.
PPS: Mora com filha e com uma neta casada. Faz serviços de casa e tem saído cada vez menos. Sempre trabalhou em casa. Financeiramente estável, sem queixas. Interpreta a doença como algo grave, com medo de ser CA.
RS: Dificuldade visual e auditiva leve. Faz acompanhamento cardiológico. Tosse seca. Dificuldade de evacuar. Insônia (já tomou remédios). Dores nas costas e articulares. Varizes.
EXAME FÍSICO
65kg; 1,64m; Glasgow: 15; LOTE; Comunicativo; Ictérica +/4; BEG; Hidratada; PA: 180/100; FC: 60; T: 35,1°C
Cabeça e pescoço: Sem linfonodos palpáveis. Sem ingurgitamento jugular. Sem sinal de sialosquese.
Tórax: Inspeção: normotorax, respiração tóraco-abdominal; ritmo, amplitude e frequência respiratórios normais. Palpação: expansão respiratória normal, frêmito toracovocal normal. Percursão: normal. Ausculta: MV+ bilateralmente.
Cardiovascular: Inspeção: normal. Palpação: ventrículo direito e ictus cordis normais. Ausculta: em focos aórtico, pulmonar, mitral e tricúspide normais, com a presença das primeira e segunda bulhas, sem presença de ruídos anômalos ou sopros.
Membros: MMSS simétricos, corados, sem edemas, com temperatura normal, distribuição de pelos normal, presença de varizes. MMII simétricos, corados, sem edemas, com temperatura normal, distribuição de pelos normal, presença de varizes e dermatite ocre. Pulsos amplos e simétricos.
Abdominal: Inspeção: pele sem cicatriz, estrias, veias dilatadas, áreas hemorrágicas; cicatriz umbilical sem inflamação ou hérnia. Ausculta: ruídos hidroaéreos normais. Percussão: normal. Palpação: dor leve à palpação profunda em hipocôndrio direito.
Musculoesquelético: Aspecto normal. Sem edema muscular e esquelético. Movimentos normais. Ausência de dor.
EXAMES COMPLEMENTARES
Alterações no hemograma: Enzimas hepáticas (TGO e TGP) aumentadas. Bilirrubina direta aumentada.
Exame de urina: Proteína +; hemoglobina +; bilirrubina ++.
Vídeo endoscopia de 6 meses atrás com esôfago, estômago e duodeno normais.
Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada de 5 meses atrás: dilatação de vias biliares intra e extra-hepática, feito papilotomia endoscópica e retirada dos grumos.
US atual com dilatação das vias biliares intrahepática e dilatação do hepatocolédoco. Baço homogênio e aumentado.
Qual o diagnóstico?
Colestase
Colestase
É uma alteração da secreção biliar hepatocelular, envolvendo todos os componentes da bile. Geralmente, a colestase representa um obstáculo ao fluxo biliar, dificultando ou impedindo a chegada da bile ao duodeno. Tal situação constitui a colestase mecânica, comprometendo a árvore biliar extra-hepática ou a intra-hepática. Mas existem situações nas quais não há obstáculo ao fluxo biliar e, às vezes, nem icterícias, caracterizando a forma de colestase intra-hepática, cuja natureza é devida a alterações provavelmente metabólicas. Do ponto de vista laboratorial, as colestases cursam com hiperbilirrubinemia à custa da fração conjugada (pode haver colestase anictérica), elevação da fosfatase alcalina e γGT. O aumento destas enzimas não permite o diagnóstico diferencial entre as colestase intra e extra-hepática.
15/04/2012
CABEÇA DE MEDUSA
É uma disposição radiada da circulação colateral de veias umbilicais, sendo comparada à cabeça de medusa da mitologia.
Ocorre com devido à necessidade de descomprimir a hipertensão venosa porta. Qualquer obstáculo ao livre fluxo do sangue através do sistema porta, como ocorre na cirrose, produz elevação da pressão venosa, acarretando a síndrome da hipertensão portal. Com isso, ocorrem alterações hemodinâmicas importantes, porque o sangue represado inverte o sentido do fluxo sanguíneo em veias tributárias do sistema porta, desenvolvendo circulação colateral como esta, através do qual o sangue passa para a circulação geral sem atravessar o fígado.
Post: Letícia Grassi Botelho
le_gbotelho@hotmail.com
CASO CLÍNICO IV
Id: J. C. P., 46 anos, caucasiano, natural de Londrina, reside em Curitiba há 30 anos. Solteiro. Católico. Marceneiro.
QP: “Inchaço em pernas e abdome”
HMA: Paciente relata edema localizado em abdome, bolsa escrotal e MMII,
qual já tem início há 6 meses. O edema tem cacifo 4+ e sem intervalos e posição de melhora. O paciente só percebeu a presença do edema quando já estava acometendo abdome e MMII. Também relata ter sentido desconforto após refeições desde o início do edema. Nega cefaléia, alteração de fezes e urina, anorexia e dor associada. Refere discreta hematêmese e melena.
qual já tem início há 6 meses. O edema tem cacifo 4+ e sem intervalos e posição de melhora. O paciente só percebeu a presença do edema quando já estava acometendo abdome e MMII. Também relata ter sentido desconforto após refeições desde o início do edema. Nega cefaléia, alteração de fezes e urina, anorexia e dor associada. Refere discreta hematêmese e melena.
HMP: Já foi internado em decorrência de um acidente de moto,e acredita que talvez tenha necessitado de transfusão sanguínea. É hipertenso. Faz uso de diurético e medicamentos para a hipertensão. Nega alergias.
HMF: Pai morreu aos 49 anos em decorrência de um tumor cerebral. Mãe morreu aos 62 anos devido a problemas cardíacos, também era hipertensa e diabética. Relata que os irmãos são hipertensos.
CHV: Mora sozinho e em casa própria. Não cuida da alimentação, devido ao trabalho que o exigia muito. Tabagista, entretanto nega etilismo e uso de outras drogas.
PPS: Relaciona-se bem com a família. É marceneiro, mas parou de trabalhar em decorrência do problema de saúde. Estudou até o 2° grau. Acredita que talvez sua doença hoje esteja relacionada com o acidente de moto nos anos 80.
RS: NDN
OPA: NDN
Exame Físico
Dados Vitais - 130/80 (braço esquerdo, deitado); FC normal (60 batimentos); taquipneico (24 mpm) e temperatura de 36,4ºC.
Cabeça e pescoço: Esclerótica ictérica, sem linfonodos palpáveis.
Pulmonar: O frêmito toracovocal e murmúrio vesicular estavam presentes e sem alterações. Som claro atimpânico à percussão pulmonar.
Cardiovascular: Na ausculta B1 e B2 normofonéticas e ausência de sopros ou ruídos acessórios.
Vascular periférico: Edema de MMII com cacifo 4+ edema escrotal, pulsos periféricos presentes. Pele dos MMII estava seca e descamando principalmente na região anterior das pernas.
Abdome: Inspeção: abdome globoso e spiders em região torácica anterior e sinal cabeça de medusa.
Ausculta: 14 ruídos hidroaéreos por minuto;
Percussão: Presença de macicez nos flancos;
Palpação: Comprometida devido à ascite. Ausência de dor à descompressão. Sinal de piparote positivo. Teste de macicez móvel positivo.
Neurológico: Paciente letárgico e flapping leve.
Diagnóstico: Cirrose. Infecção crônica por vírus da hepatite B.
Autoras: Larissa Hermes Santana e Letícia Grassi Botelho
ASTERÍXIS (FLAPPING)
São movimentos rápidos, de amplitude variável, que ocorrem nos segmentos distais e têm certa semelhança com o bater de asa das aves. Para melhor notar o flapping deve-se superestender as mãos de modo a quase formar um ângulo de 90 graus com o antebraço.
Este tipo de movimento involuntário é frequente na insuficiência hepática, mas pode ser encontrado também em coma urêmico.
Post: Letícia Grassi Botelho
A primeira ambulância foi projetada em 1792 pelo barão Dominique Jean Larrey, médico de Napoleão Bonaparte, para retirar os soldados feridos do campo da batalha, sem aumentar os seus ferimentos.
Larrey tinha a fama de ser um cirurgião muito eficiente.
Certa vez, durante uma pequena batalha, ele amputou 200 braços e pernas de soldados sozinho.
Juntamente com o médico-chefe do exército francês, Pierre François Percy, Larrey estabeleceu uma equipa de motoristas de ambulâncias com cirurgiões de campo e carregadores de maca.
Cada divisão era equipada com 12 ambulâncias com molas de suspensão.
Foram usadas pela primeira vez durante a invasão de Napoleão a Itália, em 1796-1797.
CASO CLÍNICO III
QP:”Muita dor na barriga e febre”
HMA: É admitido na emergência com queixas de dores muito fortes em hipocôndrio direito e febre. Refere dor progressiva em hipocôndrio direito, de forte intensidade, súbita que perdura por horas, mas é autolimitada. Às vezes, a dor é precipitada por alimentação gordurosa e irradiada para escápula direita. Presença de icterícia leve e acompanhada de febre aferida de 38°C, náuseas, vômitos e plenitude pós-prandial.
HMP: Paciente relata que há 3 meses vem apresentando esporadicamente, episódios semelhantes a esse menos intensos. Fez uso de dipirona para o quadro álgico e febril (2x no dia), sem melhora do quadro.
HMP: NDN
CHV: Grande ingesta de alimentos ricos em gordura, como frituras, carne vermelha (churrasco), e baixo consumo de legumes, frutas e fibras.
HMF: Litíase biliar em irmã mais velha (29a).
PPS: NDN
EXAME FÍSICO
Geral: Paciente em regular estado geral, agitado, com fácies álgica, lúcido,orientado no tempo e no espaço, hipocorado, ictérico, hipohidratado, febril, marcha, atitude e postura compatíveis com quadro de dor em região abdominal(tronco fletido, mãos na barriga, com certa dificuldade em deambular).
Sinais Vitais: FC: 92 bpm. FR: 23irpm. PA: 100x70 mm/Hg. T. axilar: 38,5°C
Cabeça e pescoço:fácies álgica, esclera um pouco amarelada (2+/5+) e mucosa oral normocorada, hidratada, sem demais alterações. Ausência de linfonodos palpáveis.
Ap. Respiratório: Murmúrio vesicular universalmente audível, sem ruídos adventícios. Elasticidade, expansibilidade e FTV sem alterações.
Ap. Cardiovascular: ictus cordis não palpável nem visível. Bulhas rítmicas e normofonéticas.
Abdome: abdome flácido, sem abaulamentos ou retrações. Ausência de cicatrizes ou demais alterações de pele. Peristalse presente. Dor á palpação superficial e profunda com sinais de irritação peritoneal, notadamente em QSD com Sinal de Murphy positivo. Som timpânico com espaço de Traube livre.
Membros:sem alterações.
EXAME FÍSICO
Geral: Paciente em regular estado geral, agitado, com fácies álgica, lúcido,orientado no tempo e no espaço, hipocorado, ictérico, hipohidratado, febril, marcha, atitude e postura compatíveis com quadro de dor em região abdominal(tronco fletido, mãos na barriga, com certa dificuldade em deambular).
Sinais Vitais: FC: 92 bpm. FR: 23irpm. PA: 100x70 mm/Hg. T. axilar: 38,5°C
Cabeça e pescoço:fácies álgica, esclera um pouco amarelada (2+/5+) e mucosa oral normocorada, hidratada, sem demais alterações. Ausência de linfonodos palpáveis.
Ap. Respiratório: Murmúrio vesicular universalmente audível, sem ruídos adventícios. Elasticidade, expansibilidade e FTV sem alterações.
Ap. Cardiovascular: ictus cordis não palpável nem visível. Bulhas rítmicas e normofonéticas.
Abdome: abdome flácido, sem abaulamentos ou retrações. Ausência de cicatrizes ou demais alterações de pele. Peristalse presente. Dor á palpação superficial e profunda com sinais de irritação peritoneal, notadamente em QSD com Sinal de Murphy positivo. Som timpânico com espaço de Traube livre.
Membros:sem alterações.
Diagnóstico: colecistite aguda devido a uma provável colelitíase.
Post: Letícia Grassi Botelho
Tromboangeíte Obliterante (Doença de Buerger)
Oclusões inflamatórias e trombóticas de pequenas artérias e bem como de veias, acometendo mais comumente membros inferiores que superiores. Ocorre predominantemente em homens jovens (25 a 40 anos), tabagistas, de todas as raças e profissões. A dor é sintoma importante e tem várias formas: claudicação intermitente, dor em repouso nos dedos podendo piorar à noite e, nos estágios posteriores, dor de neuropatia isquêmica e ulceração. A ulceração e a gangrena desenvolvem-se cedo, geralmente em um membro de cada vez, mais frequentemente na metade distal dos dedos ao redor da margem das unhas. Isso sugere que a pressão dos sapatos sobre as unhas durante a deambulação pode ser suficiente para causar necrose da pele e dos tecidos, os quais possuem comprometimento do suprimento sanguíneo.
Caso Clínico II
Anamnese
ID: E.N.S., 56 anos, sexo feminino natural de Castilho-SP, residente em Curitiba, pensionista.
QP: “Queimação e inchaço nas pernas.”
HMA: Paciente relata dor e edema em ambos os membros inferiores. A dor é de intensidade moderada, referida como “queimação” melhora com a deambulação e ao elevar os pés e piora principalmente no fim do dia. O edema é acentuado e também ocorre principalmente no fim do dia e que tem pequena melhora ao elevar as pernas. Também relata hiperpigmentação perimaleolar, cianose quando as pernas ficam pendentes e dermatite.
HMP: Não relata alergias, transfusões, doenças de infância e nenhuma outra comorbidade.
CHV: Não fuma, não é etilista e se alimenta evitando sal e frituras.
PPS: Sempre trabalhou no lar. Estudou até o ensino médio. Separada e tem seu filho como ponto de apoio.
RS: NDN
Exame Físico
Geral: PA= 120/75; Temperatura = 37◦C; FC: 90 bpm; FR: 13.
Pulmão: som claroatimpânico na percussão e ausculta sem sons adventícios.
Coração: bulhas rítmicas e normofonéticas.
Membro superior: Pulsos presentes simétricos e linfonodos sem alteração.
Membro inferior: Veias superficiais de membros inferiores dilatadas e tortuosas. Hiperpigmentação perimaleolar. Edema ++ no dorso do pé e maleolar. Temperatura normal. Pulsos presentes e simétricos. Cianose ao deixar os membros inferiores pendentes. Dermatite por estase.
Diagnóstico: Insuficiência Venosa Crônica
Post: Letícia Grassi Botelho
Rir faz bem à saúde. Mas, isso não serve para todo mundo.
Bradley Burhouse, de apenas sete anos de idade, foi proibido de dar risada para evitar o risco de ter um ataque do coração. O menino tem frequência cardíaca de até 200 bpm, duas vezes mais rápida que a de um adulto em repouso. Para diminuir a chance dele ir a óbito, tem que ficar sempre calmo, sem passar por grandes emoções. A situação é melindrosa, pois também não pode fazer exercícios físicos nem brincar como uma criança normal.
Bradley sofre de taquicardia ventricular. A taquicardia ventricular é caracterizada pela presença de 3 ou mais extrassístoles ventriculares seguidas e frequência maior ou igual a 120 bpm. As extrassístoles são arritmias cardíacas originadas nos ventrículos e ocorrem quando as células cardíacas destes locais do coração assumem temporariamente o controle do ritmo elétrico do coração. Assim, o coração bombeia o sangue mais rápido e os ventrículos não têm tempo suficiente para encher direito com sangue.
A doença pode causar angina, síncope e lipotímia. E o caso é raro em crianças. Em geral, o diagnóstico é feito pelo ECG e aparece em adultos que já sofrem de infarto. A taquicardia ventricular pode ser corrigida com medicação e cirurgia, contudo pode evoluir para fibrilação ventricular causando parada cardíaca e morte, caso não seja tratada.
Como, no menino, uma operação pode ser fatal, Bradley tem sido tratdo com antiarrítmicos. Caso não funcionem, os médicos pensam em implantar um marca-passo com funções adicionais de cardioversor/desfibrilador e de marcapasso anti-taquicardia.
CASO CLÍNICO I
Anamnese
ID: 62 anos, masculino, branco, aposentado.
QP: Falta de ar aos esforços.
HMA: Foi admitido no ps com dispnéia intensa, sudorese, sem dor pré-cordial e tosse. A dispnéia vem ocorrendo há 10 dias e começou aos grandes e médios esforços e progredindo para os pequenos, e melhora com repouso em posição ereta. A tosse começou nos últimos 3 dias e piora quando faz esforços ou quando deita e é acompanhada de escarro rosado. O paciente relata, também, dispnéia paroxística noturna e edema de membros inferiores.
HMP: Refere o paciente que há 6 meses começou a apresentar falta de ar aos esforços e a seguir notou edema de pernas e pés. Procurou a US sendo medicado com digitoxina 0,1 mg diariamente e com hidroclorotiazida 1 cp pela manhã. Com essa medicação e com dieta com pouco sal obteve regressão dos sintomas. Abandonou o tratamento 1 mês depois. Não relata utilização de outras medicações, alergias ou procedimentos.
HMF: Pai faleceu aos 60 de AVC.
CHV: Não é tabagista. É etilista social. Refere não ter uma alimentação equilibrada, comendo poucas frutas e verduras e não evita frituras e gorduras.
RS: NDN.
Exame Físico
Geral: PA 160 x 110 mmHg. Pressão: 120 bat/min. Movimentos respiratórios/min: 24. Temperatura: 36,8ºC.
Cabeça e pescoço: Palidez, com leve cianose perioral e jugular ingurgitada.
Coração:ritmo de galope e sopro sistólico no foco mitral.
Tórax: estertores bolhosos em AHT até o terço superior. Alguns sibilos também foram ouvidos. Não havia tiragem nem cornagem.
Abdome: flácido, indolor, sem ascite, fígado a 3 cm do RCD, discretamente doloroso. Baço ausente.
Membros inferiores: edema++.
Gasometria= pH: 7,52 (7,35 a 7,45); pCO2: 25 (35 a 45 mmHg); pO2: 60 (70 a 100mmHg).
Hemáceas: 4,6 milhões/mcl. Valor Normal (VN): 4,5 a 6,3
Hemoglobina: 14g/dL. VN: 14 a 18g/dL.
Hematócrito: 40%. VN: 41 a 51%.
Leucócitos: 6000/mcl. VN: 4000 a 11000/mcL.
Plaquetas: 135 000/mcL. VN: 120 000 a 400 000/mcL.
Glicemia: 120 mg/dL. Glicemia aleatória: normal <200mg/dL
Raio X tórax mostra congestão pulmonar. O coração está dilatado, há cefalização da trama vascular, congestão nos hilos, hipotransparência pulmonar e linhas B de Kerley.
Qual é o quadro agudo? Qual é a condição crônica que leva a esse quadro?
Edema pulmonar agudo. Insuficiência Cardíaca Esquerda.
Post: Letícia Grassi Botelho
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